Table of Contents
A angina de peito é o tipo mais comum de doença isquêmica do coração. A diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco, geralmente em momentos de maior demanda cardíaca, provoca dor que é aliviada com repouso ou com o uso de nitratos. O suprimento de sangue ao coração fica comprometido, na maioria das vezes devido a doença arterial coronariana. O aumento na demanda por oxigênio é geralmente a causa da isquemia na angina estável (de esforço). A isquemia em algumas formas de angina (como a angina de Prinzmetal) resulta da redução no fornecimento de oxigênio. Em alguns pacientes, pode ser devido a um efeito misto de redução da oferta e aumento da procura. O diagnóstico de angina é principalmente clínico. A evidência de apoio com testes de diagnóstico é significativa apenas em fases posteriores.
Nitratos
Nitratos e nitritos orgânicos são o grupo de medicamentos antianginosos mais importante. Eles são o único grupo de medicamentos usados para tratar um ataque agudo de angina. Os nitratos também são úteis na profilaxia da angina a longo prazo.
Ações dos nitratos
As ações benéficas dos nitratos surgem da ação relaxante do músculo liso dos nitratos. Os nitratos liberam óxido nitroso levando ao relaxamento dos músculos lisos. Os músculos lisos vasculares das veias respondem ao máximo aos efeitos dos nitratos. O relaxamento da musculatura lisa vascular das veias resulta na redução do retorno venoso ao coração. Os nitratos também causam redução da resistência periférica pela dilatação das artérias. Ambos os efeitos reduzem a carga de trabalho do coração e reduzem a necessidade de oxigênio do coração. Isto é fundamental para reduzir a dor da angina resultante da isquemia dos músculos do coração. Os nitratos também causam dilatação dos vasos sanguíneos coronários, o que resulta na redistribuição do fornecimento de sangue coronário para a área isquémica. Isto também contribui para a utilidade dos nitratos na angina. Além do seu uso na angina estável, os nitratos também são úteis em outras formas de angina, nomeadamente angina vasospástica (de Prinzemetal) e angina instável.
Tipos de nitratos
Vários nitratos estão disponíveis para uso clínico na angina. Os nitratos para o tratamento da angina aguda incluem nitratos de ação curta, como nitroglicerina e dinitrato de isossorbida, ambos administrados por via sublingual (colocados abaixo da língua). O nitrato de amila é outro medicamento de ação curta que pode ser usado em ataques agudos de angina. O nitrato de amila, entretanto, é menos popular porque deve ser administrado por inalação.
Os nitratos de ação prolongada são úteis na prevenção a longo prazo de ataques de angina. As preparações de nitrato de ação prolongada incluem nitroglicerina (pomada, comprimidos de liberação lenta, adesivos transdérmicos), dinitrato de isossorbida (comprimidos orais), tetranitrato de pentaeritritol (comprimidos orais) e mononitrato de isossorbida (comprimidos orais).
Os nitratos intravenosos são utilizados em emergências hipertensivas, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca aguda grave.
Efeitos colaterais
Os principais efeitos adversos dos nitratos resultam de seus efeitos vasodilatadores. Pode causar dor de cabeça latejante, hipotensão postural e taquicardia reflexa. A taquicardia às vezes pode ser perigosa em pacientes com angina de alto risco, podendo precipitar um evento isquêmico. Retenção de sódio e água e edema nas pernas também são observados com o uso de nitrato. O desenvolvimento da tolerância é outro problema com os nitratos. O uso contínuo de nitratos pode resultar em redução considerável dos seus efeitos devido ao desenvolvimento de tolerância.
Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
Os bloqueadores dos canais de cálcio são úteis na prevenção da angina a longo prazo. É mais adequado para pacientes com angina e hipertensão concomitante. Os CCBs cardiosseletivos e alguns dos CCBs vasosseletivos selecionados (como amlodipina, nicardipina e felodipina) são usados no tratamento da angina. Os bloqueadores dos canais de cálcio também são úteis em outras condições cardíacas, como angina vasospástica, hipertensão, arritmias cardíacas e cardiomiopatia hipertrófica.
Ações dos bloqueadores de canal de cálcio
Ambos os grupos de CCBs reduzem a carga de trabalho do coração por diferentes mecanismos e, assim, reduzem a necessidade de oxigênio dos músculos cardíacos. Os CCBs cardiosseletivos exercem suas ações antianginosas principalmente pela depressão das funções cardíacas (frequência cardíaca e força de contração). Os BCCs vasosseletivos previnem a angina principalmente por seus efeitos vasodilatadores. Os BCCs vasosseletivos podem aumentar a frequência cardíaca e precipitar eventos isquêmicos em alguns pacientes. Isto é mais comum com preparações de ação curta.
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Os bloqueadores beta-adrenérgicos (como propranolol, atenolol etc.) são eficazes na prevenção de ataques recorrentes de angina e são usados para profilaxia contra angina. Os betabloqueadores suprimem as funções cardíacas (frequência cardíaca e força de contração). Isso reduz a demanda de oxigênio do coração e produz efeitos benéficos na angina. Os betabloqueadores são de benefício máximo em pacientes com angina e hipertensão concomitante.
Abridores de canais de potássio
Abridores de canais de potássio (como nicorandil) são úteis no tratamento da angina. Nicorandil não está disponível nos EUA. Nicorandil causa dilatação dos vasos sanguíneos e reduz a pressão arterial. Isso reduz a necessidade de oxigênio do coração. O uso de nicorandil tem sido associado a rubor, palpitações, fraqueza, dor de cabeça, congestão nasal, úlceras na boca, náuseas e vômitos e úlceras perianais.
Outros medicamentos para angina
Vários outros medicamentos estão disponíveis para prevenção da angina a longo prazo. Os mais proeminentes incluem ranolazina e trimetazidina. Acredita-se que a ranolazina exerça principalmente sua ação reduzindo a contratilidade do músculo cardíaco. O mecanismo exato não é de ação clara, mas sugere-se que seja o bloqueio da corrente de sódio que facilita a entrada de cálcio através do trocador sódio-cálcio. Acredita-se que a trimetazidina reduza a necessidade de oxigênio do coração, inibindo parcialmente a oxidação dos ácidos graxos nos músculos cardíacos. A produção de energia a partir da oxidação de ácidos graxos é um processo que requer mais oxigênio. A trimetazidina é frequentemente referida como modulador metabólico ou inibidor de pFOX.
Medicamentos para diferentes tipos de angina
Angina estável
A angina estável é a forma mais branda de angina. É caracterizada por dor no peito aos esforços e também é conhecida como angina clássica ou de esforço. A angina estável pode permanecer estável por muito tempo ou progredir rapidamente para formas mais graves de isquemia. A opção de tratamento para crises agudas de angina limita-se aos nitratos. As opções de prevenção (profilaxia) contra ataques de angina incluem bloqueadores beta-adrenérgicos, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, abridores dos canais de potássio e outras drogas como a ranolazina.
Angina vasoespástica (de Prinzmetal)
Angina vasoespástica (Prinzmetal) ou variante é causada por espasmo das artérias coronárias. Os medicamentos úteis na angina vasospástica são principalmente os vasodilatadores. Os nitratos e os bloqueadores vasosseletivos dos canais de cálcio são os medicamentos mais úteis no tratamento e prevenção de ataques de angina vasoespástica. Uma terapia combinada com medicamentos de ambos os grupos pode abolir as crises de angina vasoespástica na maioria dos pacientes. Os betabloqueadores são contraindicados na angina vasoespástica.
Angina instável
Pergunte a um médico online agora!
A angina instável é uma angina de alto risco que pode levar a eventos isquêmicos mais graves, como infarto do miocárdio e morte. Os ataques de angina instável ocorrem mesmo em repouso e são mais graves. Geralmente resulta da formação de coágulos sanguíneos próximos à placa aterosclerótica. Também pode resultar da ruptura da placa aterosclerótica. A síndrome coronariana aguda [angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST no ECG (não-STEMI)] é tratada com nitroglicerina intravenosa. Reduz a carga de trabalho do coração e, portanto, a isquemia miocárdica.
A necessidade de terapia “destruidora de coágulos” ou trombolítica e intervenção coronária percutânea (ICP) é avaliada e tratada adequadamente. Os nitratos também são úteis no tratamento a longo prazo da angina instável. Outros medicamentos padrão úteis na prevenção a longo prazo da angina estável também são úteis na angina instável. A terapia com nitroglicerina oral e betabloqueadores é geralmente considerada na maioria dos pacientes com formas mais leves de angina instável. Pacientes refratários a esses medicamentos também recebem bloqueadores dos canais de cálcio.
Além disso, todos os pacientes com angina instável necessitam de terapia antiplaquetária agressiva para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. A heparina intravenosa ou a heparina subcutânea de baixo peso molecular também são indicadas em muitos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) ou sem IAMCSST. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, como o abciximabe, devem ser adicionados se for necessária intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de stent. A terapia hipolipemiante também é iniciada na maioria dos pacientes com angina instável.
