Tipos de icterícia (cor amarela), causas, icterícia em bebês recém-nascidos

O que é icterícia?

Icteríciaé o termo médico para a descoloração amarela da pele, esclera (parte branca dos olhos) e tecidos mais profundos, como a membrana mucosa da boca, geralmente como resultado de níveis elevados de bilirrubina no sangue. A palavra ‘icterícia’ significa essencialmente cor amarela (latim ~ glabinus, francês ~ jaunisse). É comumente chamada de icterícia amarela, mas isso torna o termo redundante (amareloamarelo). O termo icterícia é frequentemente usado simultaneamente com icterícia; no entanto, icterícia indica uma descoloração amarela da esclera do olho.

Causas da Icterícia

Formação de Bilirrubina

O corpo está constantemente a decompor glóbulos vermelhos velhos (hemácias/eritrócitos) quando estas células atingem o fim da sua vida útil na circulação (aproximadamente 120 dias) ou são danificadas. Os glóbulos vermelhos são renovados pela maturação das células-tronco hematopoiéticas encontradas em tecidos como a medula óssea.

A ruptura das hemácias e a hemoglobina são consumidas pelos macrófagos (fagocitose). A hemoglobina é então dividida em heme e globina. O heme é posteriormente decomposto em ferro e outra molécula conhecida como tetrapirrol, que é transformada em biliverdina. A partir dessa biliverdina, a bilirrubina livre (bilirrubina não conjugada) é produzida e circula na corrente sanguínea.

Metabolismo da Bilirrubina

A bilirrubina livre é rapidamente absorvida pelo fígado, conjugada e liberada pelas células hepáticas como bilirrubina conjugada que é esvaziada combileno intestino. A enzima glucoronil transferase é responsável pela conjugação da bilirrubina com o ácido glucorônico. O fígado pode excretar facilmente a bilirrubina conjugada, removendo assim este produto residual do corpo; no entanto, a bilirrubina livre não pode ser excretada pelo fígado.

A maior parte da bilirrubina conjugada será eliminada nas fezes e parte será convertida em urobilinogênio pela ação de bactérias no intestino. Pequenas quantidades de urobilinogênio são absorvidas de volta à corrente sanguínea e depois eliminadas novamente pelo fígado como bile ou excretadas pelos rins na urina.

Excesso de Bilirrubina

A bilirrubina livre circula constantemente na corrente sanguínea e tem uma média de cerca de 0,5mg/dL em estado normal. Qualquer interrupção aumenta a bilirrubina livre e conjugada no sangue. A coloração amarelada da pele típica da icterícia torna-se evidente quando o nível de bilirrubina atinge 1,5mg/dL.

Um excesso de bilirrubina pode ser resultado de:

1. Excesso de degradação dos glóbulos vermelhos – icterícia hemolítica.
2. Incapacidade do fígado de conjugar a bilirrubina – hiperbilirrubinemia não hemolítica. Isto também é observado na icterícia neonatal (icterícia fisiológica) que ocorre em recém-nascidos, geralmente nas primeiras 2 semanas de vida.
3. Falha das células do fígado em excretar bilirrubina na bile – icterícia hepatocelular.
4. Obstrução do fluxo de bile para fora do fígado – icterícia obstrutiva.

Outras causas de pele amarelada

• Hipercarotenemiaocorre em pessoas que comem grandes quantidades de alimentos ricos em caroteno, como tomate e cenoura. Isso causa uma descoloração amarelada da pele, mas não da esclera do olho, e é mais pronunciada na face, palmas das mãos e solas dos pés. Esta coloração amarelada da pele não está associada à icterícia devido à hiperbilirrubinemia e também pode ser observada no hipotireoidismo.

• Pacientes comanemia perniciosapode parecer amarelo pálido, às vezes descrito como amarelo-limão, devido a uma combinação de palidez e icterícia.

• Doença de Wilsonresulta em icterícia como resultado da deposição de cobre nos tecidos. Isto se deve à incapacidade do corpo de metabolizar o cobre, que é um componente importante da pigmentação da pele. Outras causas detoxicidade do cobre(envenenamento) também pode resultar em icterícia.

Tipos de icterícia

O tipo de icterícia é categorizado de acordo com a causa em relação ao fígado.

1. Pré-hepático
2. Heptocelular
3. Pós-hepático

1. Icterícia pré-hepática

A causa dos altos níveis de bilirrubina ocorre fora do fígado e isso é conhecido como icterícia pré-hepática. Geralmente resulta em níveis elevados de bilirrubina não conjugada ou “livre” no sangue (hiperbilirrubinemia não conjugada).

a) Icterícia hemolítica

Icterícia hemolíticaocorre quando os glóbulos vermelhos são rapidamente decompostos (anemia hemolítica), resultando em uma inundação de bilirrubina na corrente sanguínea. Embora a destruição de glóbulos vermelhos velhos seja um processo normal, na icterícia hemolítica, os glóbulos vermelhos são destruídos prematuramente. O vivo não consegue eliminar a bilirrubina em ritmo suficiente. Isso está relacionado a distúrbios congênitos ou adquiridos que resultam em anemia hemolítica.

Eritroblastose fetalresulta em níveis elevados de bilirrubina no feto e no recém-nascido como resultado da hemólise dos glóbulos vermelhos devido à ação do sistema imunológico da mãe. Isso ocorre quando o bebê de uma mãe Rh negativo herda o antígeno Rh positivo do pai. O sistema imunológico da mãe produz anticorpos anti-Rh que atravessam a placenta e entram na circulação do bebê. Isso destrói os glóbulos vermelhos na corrente sanguínea do bebê. Os recém-nascidos podem ter icterícia grave (recém-nascido eritroblastótico) e esta deve ser diferenciada da icterícia fisiológica em um recém-nascido (discutida abaixo).

b) Icterícia não hemolítica

Icterícia não hemolíticaé a descoloração amarelada resultante do excesso de bilirrubina no sangue que não está relacionada com a degradação excessiva dos glóbulos vermelhos (bilirrubinemia não hemolítica). Isto pode ser observado em doenças hereditárias como a síndrome de Gilbert ou a síndrome de Crigler-Najar tipo 1, onde o metabolismo da bilirrubina está prejudicado devido à ausência, deficiência ou hipoatividade da glucoronil transferase, uma enzima responsável pela conjugação da bilirrubina com o ácido glucorónico.

Icterícia neonatal(recém-nascidos) também é uma forma de icterícia não hemolítica, mas não está relacionada a nenhuma patologia e também é conhecida comoicterícia fisiológica. A bilirrubina do feto entra na corrente sanguínea da mãe e é metabolizada pelo fígado da mãe. Depois que o bebê nasce, o fígado não consegue conjugar a bilirrubina nos primeiros dias ou semanas de vida, resultando em um aumento da bilirrubina no sangue. Isto irá resolver-se espontaneamente, embora níveis elevados de bilirrubina no sangue possam levar à necessidade de fototerapia (luz ultravioleta).

2. Icterícia hepatocelular

Icterícia hepatocelularé o resultado da captação ou excreção defeituosa de bilirrubina pelos hepatócitos (células do fígado). Isto é observado em várias doenças hepáticas, como hepatite ou cirrose, ou devido a certos medicamentos no sistema. As células do fígado são incapazes de absorver a bilirrubina livre do sangue e/ou passar a bilirrubina conjugada para os canalículos biliares. A icterícia hepatocelular resulta em aumento da bilirrubina conjugada e não conjugada no sangue.

3. Icterícia pós-hepática

Icterícia Obstrutiva

A icterícia obstrutiva é o resultado de uma obstrução ao fluxo da bile, geralmente dentro do ducto biliar. Menos comumente, pode ser resultado de uma obstrução dentro dos canalículos, impedindo assim que os hepatócitos iniciem o fluxo da bile. Isto não é um problema com a excreção de bilirrubina devido a danos nas células do fígado, como é o caso da icterícia hepatocelular, mas sim como resultado de congestão biliar devido à obstrução. A bilirrubina retorna à corrente sanguínea causando icterícia. Também é conhecida como icterícia colestática, pois a bile não flui como resultado do bloqueio (colestase).

Icterícia Neonatal

A icterícia em recém-nascidos é uma ocorrência comum e é evidente como uma descoloração amarelada da pele, boca e parte branca dos olhos (esclera). Em bebês, a descoloração da esclera costuma ser mais proeminente do que em adultos com icterícia. A icterícia é causada por um nível elevado de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia).

A icterícia neonatal que não é patológica pode ser causada poricterícia fisiológica,icterícia durante a amamentaçãoouicterícia do leite materno. A icterícia em recém-nascidos que pode ser causada por causas patológicas incluiicterícia não hemolíticaem uma condição comoSíndrome de Gilbertouicterícia hemolíticacomo resultado deeritroblastose fetal.

O que acontece na icterícia neonatal?

A bilirrubina do feto é controlada pelo fígado da mãe, mas quando o bebé nasce, o corpo do recém-nascido tem de contar com os seus próprios mecanismos para a conjugação da bilirrubina. Comparativamente, um bebé vive num estado de hipóxia dentro do útero da mãe – isto significa que há uma baixa disponibilidade de oxigénio em comparação com o oxigénio adquirido através da respiração (respiração). Para enfrentar a situação, o feto produz e mantém um volume maior de glóbulos vermelhos (eritrócitos), que é superior a 4 milhões de células por milímetro cúbico. Depois que o bebê nasce e respira, o corpo não precisa mais desses glóbulos vermelhos e começa a quebrar o excesso de células.

A onda de bilirrubina liberada como resultado do metabolismo da hemoglobina, juntamente com a incapacidade do fígado imaturo de conjugar a bilirrubina de forma eficiente, muitas vezes resulta em icterícia no recém-nascido. Outros factores que contribuem para os elevados níveis de bilirrubina incluem a diminuição do fluxo hepático e um intestino quase estéril, sem a flora intestinal natural (bactérias) necessária para decompor ainda mais a bilirrubina no intestino.  Isso é conhecido comoicterícia fisiológica. Começa cerca de 2 a 4 dias após a vida e muitas vezes desaparece por conta própria, sem necessidade de intervenção médica.

Icterícia no bebê amamentado

Icterícia na amamentação

Este tipo de icterícia está frequentemente associado à icterícia fisiológica, mas é resultado de um menor volume de plasma sanguíneo no bebê. Isso aumenta a concentração de bilirrubina no sangue, mas diminui quando o bebê está amamentando por um período de tempo. Muitas vezes é complicado pela baixa produção de leite materno, pois o tecido mamário da mãe começa a produzir leite nos primeiros dias de vida do bebê. A icterícia da amamentação diminui à medida que o volume do plasma sanguíneo aumenta.

Icterícia do leite materno

Este tipo de icterícia ocorre em bebês que estão amamentando porque a progesterona da mãe prejudica a conjugação da bile. Pregnane-3-alfa 20 beta-diol é um metabólito da progesterona e passa pelo leite materno para o corpo do bebê. Inibe a enzima glucuronil transferase, necessária para a conjugação da bilirrubina livre com o ácido glucurônico. A icterícia do leite materno começa cerca de 4 a 7 dias após o nascimento e desaparece espontaneamente, sem necessidade de tratamento médico.

Icterícia hemolítica

Um tipo de icterícia hemolítica observada em recém-nascidos é conhecida como eritroblastose fetal. Surge quando um bebê herda glóbulos vermelhos Rh positivos do pai, enquanto a mãe é Rh negativo. O processo começa no feto e os anticorpos produzidos no corpo da mãe atravessam a barreira placentária, onde destroem os glóbulos vermelhos do bebê. Na eritroblastose fetal, o bebê geralmente nasce com icterícia.

Icterícia não hemolítica em recém-nascido

Certas doenças hereditárias podem afetar os genes responsáveis ​​pela glucuronil transferase. Esta enzima é necessária para a conjugação da bilirrubina. Na síndrome de Crigler-Najar tipo 1, há deficiência ou ausência de glucuronil transferase, enquanto na síndrome de Gilbert, há subatividade da glucuronil transferase devido a uma deficiência quantitativa ou qualitativa.  Ambas as condições só podem ser detectadas semanas após o nascimento do bebê, pois podem ser inicialmente diagnosticadas erroneamente como icterícia fisiológica, de amamentação e do leite materno.

1. Icterícia neonatal. NIH.gov