Comprometimento cognitivo após cirurgia de ponte de safena

Durante muitos anos, no vestiário do cirurgião (que na verdade tem muito em comum com outros tipos de vestiário), os cirurgiões cardíacos mencionavam uns aos outros um fenômeno que muitas vezes chamavam de “cabeça de bomba”. Cabeça de bomba era um termo usado para descrever o comprometimento de uma capacidade mental que às vezes notavam em seus pacientes após a cirurgia de revascularização do miocárdio. Recebeu esse nome porque se presumia que o comprometimento cognitivo após a cirurgia de ponte de safena estava relacionado ao uso da bomba de circulação extracorpórea durante o procedimento.

Durante muito tempo, falar sobre esse fenômeno nunca foi muito além do vestiário.

Em 2001, um estudo da Duke University pareceu confirmar o que muitos prestadores de cuidados de saúde já suspeitavam há muito tempo, mas relutavam em discutir abertamente.Nomeadamente, uma proporção substancial de pessoas após a cirurgia de bypass da artéria coronária experimenta subsequentemente um prejuízo mensurável (mas na maioria das vezes temporário) nas suas capacidades mentais. Este estudo recebeu muita publicidade após sua publicação no Jornal de Medicina da Nova Inglaterrae causou muita preocupação entre os profissionais de saúde e seus pacientes em potencial. Mas a preocupação desapareceu rapidamente e o público em geral não ouviu muito sobre isso desde então.

No entanto, nos anos seguintes, aprendeu-se muito mais sobre as mudanças mentais após a cirurgia de ponte de safena. Por um lado, o fenómeno é real. Por outro lado, provavelmente não está relacionado ao uso da bomba de bypass, mas sim, está mais provavelmente relacionado à manipulação dos grandes vasos sanguíneos necessária durante este tipo de cirurgia.

Embora os cirurgiões ainda não gostem de falar sobre isso publicamente, o comprometimento cognitivo pós-cirurgia de ponte de safena é tão comum que as pessoas submetidas a esta cirurgia e seus entes queridos devem ser informados sobre isso com antecedência, para que estejam preparados para lidar com isso caso ocorra.

O que se entende por deficiência cognitiva?

Simplificando, “deficiência cognitiva” é a terminologia que os profissionais de saúde usam para uma série de déficits neurológicos gerais que podem ser observados após a cirurgia de ponte de safena.

Estes podem incluir qualquer um ou todos os seguintes: falta de atenção, memória fraca, tomada de decisões deficiente, incapacidade de concentração, velocidade de movimento reduzida e um comprometimento geral na capacidade de pensar com clareza. Sintomas mais graves, como delirium evidente, também podem ser observados raramente. Esses sintomas podem aparecer imediatamente após a cirurgia e podem variar muito em gravidade, de incapacitantes a quase imperceptíveis (nesse caso, são necessários estudos neurocognitivos sofisticados para detectá-los). 

Os déficits cognitivos geralmente desaparecem gradualmente, ao longo de algumas semanas ou meses, mas em alguns casos podem persistir por anos.

Quão comum é o problema?

Além de ser o primeiro estudo a realmente analisar este fenómeno, o estudo de Duke de 2001 também deixou claro que o comprometimento cognitivo pode ser surpreendentemente frequente e bastante persistente. Neste estudo, 261 pessoas (idade média de 61 anos) submetidas a cirurgia de ponte de safena foram formalmente testadas para medir sua capacidade cognitiva (ou seja, capacidade mental) em quatro momentos diferentes: antes da cirurgia, seis semanas, seis meses e cinco anos após a cirurgia de ponte de safena.

Os participantes foram considerados com deficiência significativa se tivessem uma diminuição de 20% nas pontuações dos testes. Os investigadores descobriram que 42% dos pacientes tiveram uma queda de pelo menos 20% nos resultados dos testes após a cirurgia e que em muitos casos a diminuição da capacidade cognitiva persistiu durante 5 anos.

A descoberta de que o comprometimento cognitivo ocorre após a cirurgia de ponte de safena não foi realmente uma surpresa para quem cuida dessas pessoas. O que surpreendeu foi a alta incidência do problema no estudo de Duke e sua persistência. Este estudo, portanto, causou muita consternação tanto entre os prestadores de cuidados de saúde como entre o público em geral.

O estudo de Duke foi criticado apropriadamente porque não tinha um grupo de controle randomizado. Em vez disso, os investigadores compararam seus resultados com os resultados de um estudo semelhante entre pacientes com doença arterial coronariana (DAC) da mesma idade que não fizeram cirurgia de ponte de safena. Eles descobriram que aqueles que foram submetidos à cirurgia de ponte de safena tiveram uma incidência maior de comprometimento cognitivo do que as pessoas com DAC que não foram submetidas à cirurgia.

No entanto, como as pessoas submetidas à cirurgia de ponte de safena geralmente apresentam DAC mais grave, essas populações não são diretamente comparáveis. (Com a evolução das técnicas desde 2001, isto não é tão claro hoje em dia, à medida que mais pessoas com doenças graves são submetidas a outras técnicas.)

Ainda assim, um estudo verdadeiramente randomizado (no qual as pessoas com DAC teriam sua decisão sobre cirurgia versus não cirurgia tomada aleatoriamente) seria inviável (se não antiético). Para tentar caracterizar a frequência do problema de forma mais definitiva, vários outros estudos sobre este fenómeno foram realizados ao longo dos anos, utilizando vários procedimentos de testes neurocognitivos, diferentes tipos de procedimentos de cirurgia de bypass e diferentes intervalos de tempo de acompanhamento.

Embora os resultados destes estudos sejam bastante variáveis ​​(com uma incidência de comprometimento cognitivo variando entre 3% e 79%), não há mais dúvidas sobre se o fenômeno é real ou não. Isso é. Além disso, o comprometimento cognitivo é um risco específico em procedimentos cirúrgicos cardíacos, porque a mesma incidência não é observada em outros tipos de cirurgia vascular, como a cirurgia para doença vascular periférica.

O que causa comprometimento cognitivo após cirurgia de ponte de safena?

A causa exata do comprometimento cognitivo após a cirurgia de ponte de safena é desconhecida. Provavelmente existem vários fatores que podem causar isso.

Originalmente, presumia-se que era causado por pequenos coágulos sanguíneos no cérebro associados ao uso da bomba de bypass coração-pulmão. No entanto, estudos mais recentes mostraram que o emprego de uma cirurgia de ponte de safena mais moderna, “sem CEC”, não reduziu a incidência de comprometimento cognitivo.

A teoria que tem mais força hoje é que a manipulação do coração e da aorta pode gerar pequenos coágulos sanguíneos, chamados microêmbolos, que podem viajar até o cérebro e causar danos nele. . Estudos intraoperatórios usando técnicas Doppler transcranianas confirmaram que chuvas de microêmbolos no cérebro são comuns durante a cirurgia de ponte de safena, e outros estudos usando ressonâncias magnéticas pré e pós-operatórias mostraram pequenas lesões isquêmicas (pequenos derrames) no cérebro de pessoas que apresentam declínio cognitivo. No entanto, mesmo estes estudos produziram resultados mistos e o papel causador dos microêmbolos ainda não foi comprovado.

Outras causas potenciais, como quedas na pressão arterial, hipertermia (altas temperaturas corporais) e uma redução prolongada dos níveis de oxigênio no sangue, que podem ocorrer durante uma cirurgia cardíaca ou imediatamente no pós-operatório, também podem desempenhar um papel.

O que sabemos com certeza é que as pessoas que apresentam fatores de risco significativos para doença vascular generalizada têm maior probabilidade de apresentar comprometimento cognitivo. Esses fatores de risco incluem doença das artérias carótidas, idade avançada, hipertensão e histórico de AVC anterior.

O que acontece com as pessoas que apresentam deficiência cognitiva?

A maioria das pessoas que apresentam algum grau de comprometimento cognitivo após a cirurgia de ponte de safena se recuperam completamente, retornando ao estado pré-cirúrgico de função mental dentro de 3 a 12 meses. As pessoas que apresentam apenas casos ligeiros de deficiência e que têm níveis mais elevados de educação e de actividade diária parecem recuperar mais completamente do que outras pessoas.

Infelizmente, uma minoria substancial nunca regressa completamente à sua condição pré-cirúrgica.

Prevenindo o comprometimento cognitivo

Uma consciência mais geral deste problema levou cirurgiões e anestesiologistas a desenvolver técnicas para ajudar a prevenir o comprometimento cognitivo após a cirurgia de ponte de safena. Essas técnicas incluem o uso de oxigenadores de membrana, filtros de linha arterial, minimizando a manipulação da aorta, reduzindo o uso de sucção cardíaca ou arterial e controlando cuidadosamente a temperatura corporal do paciente. Acredita-se que a maioria dessas técnicas ofereça um grau substancial de proteção ao cérebro.