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O que é neuropatia diabética?
Neuropatia diabéticaé a disfunção e o dano nervoso resultante do diabetes mellitus de longa data e muitas vezes mal controlado (diabetes por açúcar). É a complicação mais comum da diabetes mellitus e estas perturbações neurológicas podem afectar mais de metade de todos os casos de diabetes a longo prazo.
Neuropatia diabéticaé um termo amplo que abrange uma variedade de síndromes neurológicas clínicas. Pode ser na forma de neuropatia focal, polineuropatia ou neuropatia autonômica. Embora a neuropatia seja uma complicação comum do diabetes mellitus de longa data e não controlada, ela é frequentemente ignorada até os estágios finais da doença. Neste ponto, sintomas como parestesia, dormência ou formigamento, principalmente nas pernas, afetam o funcionamento diário e levam a lesões repetidas que predispõem à formação de úlceras diabéticas.
Como o diabetes danifica os nervos?
O mecanismo exato por trásneuropatia diabéticanão é totalmente compreendido, mas é geralmente aceito que se deve a muitos fatores. Existem muitos outros tipos de neuropatia, mas neste caso ela é atribuída ao diabetes mellitus se a condição estiver presente em um paciente diabético e nenhuma outra causa de neuropatia for evidente.
Neuropatia Diabética Aguda
O diabetes pode produzir neuropatias agudas e muitas vezes autolimitadas, que provavelmente resultam dos efeitos vasculares do diabetes. Isto significa que o dano nervoso surge como resultado do comprometimento do fluxo sanguíneo através dos vasos sanguíneos dos nervos.
Neuropatia Diabética Crônica
O tipo crônico mais comum de neuropatias no diabetes geralmente resulta de fatores metabólicos relacionados ao diabetes. O fator mais proeminente ligado ao desenvolvimento deneuropatia diabéticaé a hiperglicemia de longa data (níveis elevados de glicose no sangue).
Na hiperglicemia de longa data, o excesso de glicose nas células nervosas pode levar à ativação da via do poliol com a produção de sorbitol e frutose. Estes açúcares, sorbitol e frutose, podem acumular-se nas células nervosas e aumentar o conteúdo de água intracelular devido à osmose, levando assim à disfunção nervosa.
A hiperglicemia também pode levar à glicação não enzimática de proteínas presentes nos nervos periféricos. A via do poliol e a glicação não enzimática também podem aumentar a formação de radicais livres e aumentar o estresse oxidativo, levando a danos nos nervos periféricos.
Vários outros fatores também estão relacionados aneuropatia diabética. Um mecanismo autoimune também pode desempenhar um papel, já que monócitos (um tipo de glóbulo branco) se infiltram nos feixes nervosos autônomos e anticorpos contra gânglios simpáticos também podem contribuir paraneuropatia diabética. Além disso, a redução do fator de crescimento nervoso observada em pacientes diabéticos pode limitar a capacidade de regeneração dos nervos.
Tipos de neuropatia diabética
Polineuropatia Distal Simétrica (Sensorimotora)
Este é o tipo mais comum de neuropatia diabética e é observado tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2. Afeta as partes distais dos membros – antebraço, mão e dedos do membro superior ou perna, pé, dedos do membro inferior.
Embora os nervos sensório-motores sejam afetados, é o componente sensorial que fica mais gravemente prejudicado. Isso significa que as fibras sensoriais que envolvem dor, tato, temperatura e vibração são afetadas e essas sensações são interrompidas. Este tipo de neuropatia diabética não se instala imediatamente, mas progride gradualmente ao longo de meses e anos.
Nos estágios iniciais, o paciente estáassintomáticomas um exame neurológico completo pode revelar algum nível de comprometimento. À medida que o quadro progride o paciente desenvolveformigamento e dormênciadas extremidades distais distribuídas no padrão “meia-luva”. Os pacientes também podem reclamar dedorque aumenta gradualmente em gravidade.
Graveperda sensorialsó é visto nos estágios finais. Há tambémdesperdiçandodos pequenos músculos das mãos e dos pés e isso pode até causar dificuldade para caminhar. Também pode haver envolvimento articular (articulações de Charcot/articulações neuropáticas).
Neuropatia Autonômica
A neuropatia autonômica pode afetar o suprimento nervoso autônomo de qualquer órgão do corpo. É observada com mais frequência no diabetes tipo 1 e ocorre comumente em pacientes com polineuropatia simétrica distal (acima). Os sintomas da neuropatia autonômica podem variar de muito leves a muito graves. O prognóstico da neuropatia diabética autonômica é ruim e as formas graves podem até causar morte súbita.
A maioria dos pacientes com sintomas clinicamente significativos apresenta neuropatia autonômica que afeta predominantemente os sistemas cardiovascular, gastrointestinal ou geniturinário. Os sintomas dependem do órgão envolvido.
1.Cardíaco
A neuropatia autonômica cardiovascular pode levar ao aumento da frequência cardíaca em repouso, respostas defeituosas da frequência cardíaca ao esforço e isquemia miocárdica indolor. Esses pacientes apresentam alto risco deinfarto do miocárdio(ataque cardíaco) emorte súbita cardíaca.
2.Vasculares
O comprometimento das respostas vasoconstritoras simpáticas e os reflexos cardíacos defeituosos levam ahipotensão postural. Isso pode ser sério o suficiente para justificar o uso de medicamentos.
3.Gastrointestinal
A manifestação mais comum da neuropatia gastrointestinal éprisão de ventre. Outra reclamação comum vista édiarréia. A diarreia diabética também pode ser causada por aumento da motilidade intestinal, irritação intestinal causada pela bile, diminuição da motilidade com crescimento bacteriano ou disfunção pancreática. Os pacientes podem sofrer de gastroparesia incapacitante, que se manifesta por náuseas, vômitos, distensão abdominal e perda de apetite.
4.Geniturinário
A neuropatia autonômica do sistema geniturinário leva adrible,esvaziamento incompleto da bexigae incontinência urinária. Pacientes diabéticos do sexo masculino também são suscetíveis adisfunção erétil.
5.Disfunção Sudomotora
A disfunção sudomotora é caracterizada porprodução anormal de suoro que pode afetar a umidade da pele e a termorregulação (controle de temperatura). Isso pode levar axerose(pele seca),rachaduras na pele,intolerância ao calor,insolaçãoe um risco deinfecções de pele. Outras disfunções sudomotoras podem incluir sudorese reduzida nos membros inferiores com sudorese excessiva na parte superior do corpo ou aumento da sudorese em relação à alimentação (sudorese gustativa).
Neuropatias Diabéticas Focais (Mononeuropatia)
As neuropatias diabéticas focais geralmente têm início abrupto e estão frequentemente associadas ador. Pode afetar os nervos periféricos e cranianos. Estes tipos de neuropatias são geralmente autolimitadas e os pacientes podem recuperar espontaneamente dentro de 6 a 8 semanas. Os nervos comumente afetados incluem os nervos mediano, radial, oculomotor e poplíteo lateral.
Pacientes diabéticos também apresentam neuropatias de aprisionamento que são crônicas e de progressão lenta. Neuropatias de aprisionamento comuns podem envolver os nervos mediano (síndrome do túnel do carpo), ulnar, radial, poplíteo lateral, fibular e plantar.
Neuropatia Motora Proximal (Amiotrofia Diabética)
A neuropatia motora proximal geralmente afeta pacientes do tipo 2 e é mais frequentemente observada em homens idosos. A doença classicamente resulta emdorefraquezanas coxas, quadris e nádegas.
Diagnóstico de Neuropatia Diabética
Uma história detalhada e exame neurológico são essenciais para se chegar a um diagnóstico diferencial. O teste sensorial detalhado é um componente essencial para o diagnóstico da neuropatia diabética e incluirá discriminação de dois pontos, discriminação térmica, limiar de percepção de vibração, sensação de toque leve, exame da marcha e funções motoras e teste dos reflexos tendinosos.
Estudos de condução nervosa e eletromiografia (EMG) são úteis para confirmar o diagnóstico. A biópsia do nervo é uma opção, mas raramente indicada. O teste de inclinação é útil para confirmar o diagnóstico de hipotensão postural na neuropatia autonômica. Investigações para excluir outros tipos de neuropatias (como HIV, sífilis, envenenamento por metais pesados) são conduzidas conforme necessário.
Tratamento da Neuropatia Diabética
O desenvolvimento e progressão da doença podem ser limitados com um bom controle diabético. As opções de tratamento estão atualmente limitadas ao manejo sintomático, enquanto outros tratamentos específicos, como medicamentos para regeneração nervosa, ainda são experimentais.
Dor Neuropática
Várias terapias têm sido utilizadas para a dor neuropática, incluindo:
- anticonvulsivantes como carbamazepina e pregabalina
- antidepressivos tricíclicos como amitriptilina, desipramina e nortriptilina
- inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina como a duloxetina
A duloxetina e a pregabalina são adições relativamente recentes ao arsenal terapêutico contra a dor neuropática. Analgésicos como o tramadol também podem ser usados.
As aplicações tópicas incluem:
- creme de capsaicina
- gel de lidocaína
A neuropatia focal é tratada principalmente com controle da dor e fisioterapia se a função muscular for afetada. A neuropatia por aprisionamento é tratada com medicamentos antiinflamatórios, enquanto casos graves podem exigir correção cirúrgica.
Hipotensão Postural
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A hipotensão postural na neuropatia autonômica cardiovascular pode ser tratada com medidas conservadoras, como elevação da cabeceira da cama à noite e meias elásticas de suporte em casos leves. A terapia medicamentosa é considerada em casos graves de hipotensão postural.
Condições gastrointestinais diabéticas
A gastroparesia diabética é tratada com medicamentos procinéticos como metoclopramida ou mosaprida e pequenas refeições frequentes. Se a diarreia for o problema predominante, também é considerado o tratamento adequado com antidiarreicos, antibióticos de amplo espectro (para crescimento excessivo de bactérias), enzimas pancreáticas (para insuficiência pancreática) ou colestiramina (para irritação intestinal com bile).
Condições Geniturinárias
Os sintomas geniturinários são beneficiados com agentes parassimpaticomiméticos como o betanecol. A disfunção erétil é tratada com inibidores orais da fosfodiesterase-5 (como sildenafil, tadalafil, vardenafil). Se os inibidores da fosfodiesterase-5 forem contraindicados, então injeções intracavernosas de alprostadil ou papaverina podem ser consideradas.
