Tipos, causas, sintomas, tratamentos de doença inflamatória intestinal (DII)

O trato alimentar se estende da boca ao ânus. A maior parte do comprimento deste trato é constituída pelos intestinos, nomeadamente o intestino delgado e o intestino grosso. O intestino delgado é dividido em três partes – duodeno (que sai do estômago), jejuno e íleo (que vai até o intestino grosso). O intestino grosso é composto pelo ceco, cólon e reto.

A maior parte da digestão, absorção e formação de fezes ocorre nos intestinos. Várias doenças crônicas podem afetar os intestinos. Uma das condições mais comuns é a doença inflamatória intestinal ou DII. Esta condição não deve ser confundida com a síndrome inflamatória intestinal (SII), que é um distúrbio funcional dos intestinos, o que significa que está num estado de disfunção, embora não haja patologia intestinal evidente.

O que é doença inflamatória intestinal?

Doença inflamatória intestinal(DII) é uma doença crônica caracterizada por vários graus de inflamação principalmente do intestino, mas pode se estender a outras partes do trato gastrointestinal. Existem dois tipos principais de DII –Doença de Crohnecolite ulcerativa. Embora existam várias diferenças importantes entre as duas condições, a apresentação clínica é basicamente a mesma e pode ser difícil de diferenciar. A doença de Crohn afeta mais frequentemente o íleo e o cólon, mas pode ocorrer em qualquer parte do trato alimentar. A colite ulcerativa é observada apenas no cólon e no reto.

Tanto a doença de Crohn como a colite ulcerosa parecem dever-se ao mesmo mecanismo, cuja causa é em grande parte desconhecida. A doença inflamatória intestinal afecta cerca de 1 a 2 milhões de americanos, sendo a maioria dos casos diagnosticados no início da idade adulta, embora possa ser observada muito raramente em crianças. A colite ulcerativa é mais comum, mas apenas marginalmente, e as mulheres são mais propensas do que os homens a desenvolver DII.

Fisiopatologia da DII

Conforme afirmado anteriormente, a causa da doença inflamatória intestinal é desconhecida (idiopática). Parece ser devido a um mecanismo imunológico defeituoso da mucosa; no entanto, a doença inflamatória intestinal não é considerada uma doença autoimune como tal. Em vez disso, acredita-se que uma combinação dos seguintes mecanismos possa ser responsável pela inflamação crónica:

• resposta defeituosa do hospedeiro à flora intestinal normal (bactérias intestinais que ocorrem naturalmente).
• disfunção do epitélio do intestino.
• respostas imunes anormais da mucosa.

Estes defeitos devem-se em grande parte a uma predisposição genética e podem, portanto, ser observados em famílias, embora nem sempre seja esse o caso.

Bactérias Intestinais

Os intestinos contêm trilhões de células bacterianas que desempenham um papel importante na digestão e absorção de vários nutrientes. Estas bactérias naturais, conhecidas como flora intestinal normal, também ajudam a prevenir a invasão do intestino por agentes patogénicos estranhos. No entanto, a população destas bactérias precisa de ser controlada de perto por vários mecanismos dentro do seu microambiente para evitar que se tornem prejudiciais aos intestinos.

Há algumas evidências que sugerem que na doença inflamatória intestinal, o corpo forma anticorpos contra essas bactérias, o que leva à inflamação contínua à medida que as bactérias são constantemente reabastecidas. A população bacteriana também pode, por uma razão ou outra, ultrapassar os seus limites normais aceitáveis ​​na doença inflamatória intestinal.

Barreira Epitelial de Junção Apertada

As células vizinhas que constituem o epitélio da mucosa ficam próximas umas das outras e praticamente se unem para formar uma membrana impermeável. Esta associação estreita é conhecida como junção estreita e o efeito da barreira epitelial é garantir que as substâncias dentro do tecido epitelial não vazem para o intestino e, ao mesmo tempo, as substâncias não entrem nos espaços teciduais sem serem absorvidas, passiva ou ativamente, conforme necessário.

Uma das hipóteses em torno da patogênese da doença inflamatória intestinal sugere que essa função de barreira de junção estreita epitelial está comprometida até certo ponto e isso pode permitir o transporte desregulado de substâncias através do epitélio da mucosa. Em última análise, isso desencadeia inflamação da parede intestinal. Um transporte defeituoso de substâncias através do revestimento epitelial também pode ser outro fator na doença inflamatória intestinal, independentemente da integridade da barreira das junções estreitas.

Resposta Imune da Mucosa

O epitélio da mucosa reveste o trato gastrointestinal da boca ao ânus. Embora possa haver diferenças no revestimento das várias porções do intestino, a estrutura é basicamente a mesma. A mucosa não é uma barreira impermeável e apertada como a pele, mas muitas vezes está igualmente exposta ao ambiente – ar, alimentos e bebidas. Ele tem sua própria resposta imunológica, conhecida como sistema imunológico da mucosa, que é voltada para protegê-lo de quaisquer patógenos invasores.

Desta forma, também evita a infiltração em tecidos mais profundos e a propagação da infecção para o resto do corpo. Na doença inflamatória intestinal esta resposta imune da mucosa parece ser defeituosa. Os mediadores inflamatórios são ativados de forma anormal e, portanto, a inflamação se instala apesar da óbvia ausência de qualquer ameaça ao epitélio da mucosa.

Causas da doença inflamatória intestinal

Embora a causa exata ainda não tenha sido identificada, apesar de uma melhor compreensão do mecanismo nos últimos anos, acredita-se que algum fator externo desencadeie o processo em uma pessoa geneticamente suscetível. Os fatores desencadeantes sugeridos incluem uma infecção anterior (possivelmente gastroenterite infecciosa), exposição ao leite de vaca ou outra proteína animal e doenças autoimunes subjacentes, que não afetam especificamente o intestino, como tireoidite autoimune e lúpus eritematoso sistêmico (LES). O tabagismo parece desempenhar algum papel na doença inflamatória intestinal, mas a interação exata ainda não está clara. A apendicectomia, remoção do apêndice, parece desempenhar um papel protetor que também não é claramente compreendido ainda.

Doença de Crohn vs Colite Ulcerativa

As principais diferenças entre a doença de Crohn e a colite ulcerosa estão listadas abaixo. Outras diferenças e semelhanças relacionadas com a etnia, a recorrência após a cirurgia, o potencial de cancro, a má absorção de nutrientes e o tabagismo são discutidas mais detalhadamente nas respetivas condições.

Localização

A distribuição anatômica é a seguinte:

• Doença de Crohn: Afeta qualquer parte do intestino, da boca ao ânus, mas principalmente o íleo (última parte do intestino delgado) e o cólon.
• Colite ulcerativa: Ocorre apenas no cólon e no reto.

Lesões

O tipo de lesões é o seguinte:

• Doença de Crohn: ignorar lesões com inflamação que se estende por toda a parede do intestino (transmural). A fibrose é significativa.
• Colite ulcerativa: Inflamação difusa isolada na mucosa e submucosa. Pouca ou nenhuma fibrose é observada.

Úlceras

As úlceras ocorrem em ambas as condições, mas podem variar em tamanho e profundidade da seguinte forma:

• Doença de Crohn: Úlceras estreitas profundas, fissuras e fístulas.
• Colite ulcerativa: Úlceras grandes e superficiais.

Sinais e sintomas de DII

Os sinais e sintomas da doença inflamatória intestinal são semelhantes a muitas outras condições infecciosas e inflamatórias do sistema digestivo inferior. Devido à apresentação semelhante, a DII pode muitas vezes ser confundida com a SII. No entanto, a doença inflamatória intestinal e a síndrome do intestino irritável são duas condições distintas.

Diarréia

A diarreia recorrente ou persistente é a principal característica tanto da doença de Crohn como da colite ulcerosa. Na doença de Crohn, trata-se de diarreia aquosa e de grande volume, sem sangue ou muco. Na colite ulcerosa, a diarreia com sangue é um sinal cardinal, juntamente com o muco em pacientes com proctite. Alguns pacientes com colite ulcerativa podem apresentar evacuações frequentes com fezes amolecidas de pequeno volume e raramente podem apresentar constipação com fezes duras entre os ataques agudos.

Dor Abdominal

A dor abdominal é significativa na doença de Crohn, que se intensifica com a alimentação e a evacuação. Na colite ulcerosa, a dor abdominal não é tão proeminente, embora haja algum desconforto abdominal e cólicas, que muitas vezes são temporariamente aliviados pela defecação. Em casos graves de colite ulcerosa, entretanto, a dor é intensa e não melhora com as evacuações.

Perda de peso

A perda de peso é proeminente na maioria dos pacientes com doença de Crohn, em parte devido à dor associada à alimentação e à má absorção. Os pacientes com colite ulcerativa não são afetados em relação à perda de peso, exceto em casos muito graves, embora possa haver alguma perda temporária de peso durante ataques agudos.

Outros recursos

Tratamentos para Doença Inflamatória Intestinal

A doença inflamatória intestinal é uma condição difícil de tratar e controlar e tanto o tratamento cirúrgico quanto o tratamento médico (uso de medicamentos) são direcionados principalmente à redução da gravidade dos sintomas durante as fases ativas e à diminuição da frequência desses surtos. O tratamento, tanto médico quanto cirúrgico, deve ser combinado com mudanças na dieta e no estilo de vida, embora a modificação da dieta seja de valor limitado na doença inflamatória intestinal.

Medicamentos para doença inflamatória intestinal

O tratamento médico é determinado pela apresentação clínica do momento. Os surtos agudos requerem tratamento sintomático, embora este deva ser limitado nas fases agudas graves. A terapia durante a remissão pode ser direcionada à prevenção de um surto agudo ou até mesmo ao controle de sintomas persistentes leves e estranhos.

Surtos agudos na DII

O tratamento sintomático dependerá do uso de um ou mais destes medicamentos dependendo do quadro clínico do momento:

• Antidiarrhealscomo loperamida ou combinação de difeoxilato e atropina para controlar a diarreia, reduzindo a frequência de evacuações e urgências. Metilcelulose ou psyllium em pó também podem ser eficazes para diarreia leve.
• Antispasmodicscomo diciclomina para aliviar cólicas intestinais.
• Analgésicoscomo o paracetamol podem ser eficazes para dores leves, mas aspirina, ibuprofeno e narcóticos devem ser evitados, especialmente a longo prazo.

O uso desses medicamentos em um surto agudo grave pode agravar o quadro e levar a complicações. O manejo hospitalar pode ser a opção preferida nesses casos. Muitos dos medicamentos discutidos abaixo no tratamento médico passo a passo são úteis para crises agudas, induzindo a remissão e mantendo a remissão (tratamento a longo prazo).

Tratamento médico passo a passo

O manejo de longo prazo visa prevenir crises ou pelo menos reduzir a frequência e a gravidade. Em termos de medicação, é empregue uma abordagem terapêutica passo a passo, onde o passo seguinte é iniciado quando o paciente não responde ao regime atual.

Passo 1 – Aminossalicilatos e Antibióticos

Os aminossalicilatos são derivados do ácido 5-aminossalicílico que são utilizados por sua ação antiinflamatória tanto no tratamento de crises quanto na manutenção da remissão da doença. Os diferentes tipos de aminosalicilatos utilizados incluem:

• Sulfassalazina
• Mesalamina
• Balsalazida
• Olsalazina

Todos estes aminosalicilatos parecem ser igualmente eficazes e observa-se uma melhor resposta a estes medicamentos na colite ulcerosa com doença de Crohn. É mais eficaz prevenir a recorrência após a cirurgia na doença de Crohn. Os aminossalicilatos podem ser administrados por via oral ou retal (enema ou supositório).

Os antibióticos são usados ​​com mais frequência na doença de Crohn, pois é mais provável que cause colite associada a antibióticos na colite ulcerosa. No entanto, é usado com moderação na colite ulcerosa, principalmente antes da cirurgia. Foi demonstrado que os antibióticos induzem a remissão da doença inflamatória intestinal (DII). Os antibióticos mais comumente usados ​​são:

• Metronidazol
• Ciprofloxacina

Passo 2 – Corticosteróides

Corticosteroids are anti-inflammatory drugs that are useful in acute flareups and for inducing remission but not for maintaining remission. These drugs should not be used long term due to the host of side effects, many of which are serious and severe. It is, however, not uncommon for some patients to experience an acute exacerbation of the condition upon discontinuing corticosteroids if the condition has not slipped into remission before drug cessation. Corticosteroids can be administered orally, topically or intravenously with the latter being preferred in the hospital setting for its rapid action and better control of dosing.

Step 3 – Immune Modifiers and TNF Inhibitors

Immune modifiers are drugs that typically suppress the immune system thereby reducing the inflammation. These drugs may affect the white blood cell count. It is useful for both inducing and maintaining remission and so it should be used only after other measures, particularly aminosalicylates, fail to act or cannot be tolerated. Immune modifiers may also be useful in reducing dependence on corticosteroids particularly in long term management where corticosteroids should not be used for maintaining remission. These type of drugs include :

• 6-mercaptopurine (6-MP)
• Azathioprine

Os inibidores de TNF, também conhecidos como medicamentos anti-TNF ou anticorpos monoclonais anti-TNF-alfa, também neutralizam a ação imunológica ligando-se e neutralizando o fator de necrose tumoral (TNF) secretado pelos glóbulos brancos. O TNF medeia o dano tecidual. Esses medicamentos são mais eficazes para a doença de Crohn, mas também são usados ​​na colite ulcerosa. Tal como acontece com os modificadores imunológicos, tem efeitos colaterais graves e não é a primeira linha de tratamento. Os agentes anti-TNF usados ​​para DII incluem:

• Infliximabe
• Adalimumabe
• Certolizumabe pegol

Outro tipo de anticorpo monoclonal conhecido como natalizumabe atua bloqueando a integrina, a molécula que contribui para o acúmulo de linfócitos no intestino. É útil para a doença de Crohn, mas não é usado rotineiramente como medida do passo III porque os inibidores de TNF são geralmente mais eficazes.

Cirurgia para Doença Inflamatória Intestinal

A cirurgia é considerada quando o tratamento médico (medicamentoso) não funciona. É curativo para colite ulcerosa e, portanto, indicado para tratamento onde a medicação é ineficaz. A cirurgia para a doença de Crohn só deve ser considerada quando surgirem complicações da DII.

Para colite ulcerosa, a cirurgia pode envolver proctocolectomia (remoção do reto e de parte/todo o cólon). Um estoma (ileostomia) é necessário para permitir que os resíduos passem do intestino delgado (extremidade terminal conhecida como íleo) para o exterior. Outro procedimento que pode ser considerado para a colite ulcerosa é a colectomia (remoção cirúrgica do cólon) com bolsa ileoanal (anastomose ileoanal). Uma anastomose ileoanal conecta a parte terminal do intestino delgado (íleo) ao ânus, mas uma bolsa é formada com o intestino delgado para servir como reservatório de fezes.

Como a doença de Crohn pode afetar qualquer parte do trato alimentar, a cirurgia não apresenta os mesmos resultados da colite ulcerosa. A ressecção segmentar da porção do trato mais eficaz não é curativa e as taxas de recorrência podem chegar a 50%. A anastomose é necessária e pode envolver o íleo com o reto (anastomose ileorretal) ou o íleo saudável com o cólon (anastomose ileocolônica). Apesar da cirurgia não ser curativa para a doença de Crohn, os pacientes podem responder melhor à medicação para manter a remissão após a cirurgia.