Recuperando a força após uma ruptura crônica do bíceps distal

O que realmente significa uma ruptura “tardia” ou “crônica” do bíceps distal

Uma ruptura distal do bíceps é um descolamento do tendão do bíceps de sua inserção na tuberosidade radial perto do cotovelo. Quando a lesão é diagnosticada tardiamente ou a cirurgia é adiada, o tendão se retrai e deixa cicatrizes; os cirurgiões costumam chamar isso de ruptura crônica. Muitos autores definem a cronicidade como mais de três a quatro semanas após a lesão, embora os limites publicados variem de 2 a 6 semanas porque a literatura não é uniforme. A implicação prática é a mesma: com o passar das semanas, o tendão encurta e a reinserção direta torna-se tecnicamente difícil ou impossível sem o aumento do enxerto.[1]

Por que o atendimento imediato é importante: com uma ruptura completa do bíceps distal, as pessoas podem perder uma grande parte da força de supinação do antebraço (virar a palma da mão para cima) e uma quantidade significativa de força de flexão do cotovelo. Sem reparo cirúrgico, estudos relatam perdas médias próximas a 40% na supinação e 30% na flexão, o que pode ser muito perceptível ao levantar, usar ferramentas, abrir potes ou balançar uma raquete.[2]

Razões comuns pelas quais essas lesões passam despercebidas ou são tratadas tardiamente

• Os hematomas e o inchaço desaparecem após a primeira semana, escondendo a lesão original.
• As pessoas se adaptam usando o outro braço ou mudando a técnica, minimizando os sintomas.
• Rupturas parciais, distensões do braquial ou entorses do cotovelo podem imitar o quadro inicial.
• A ressonância magnética (RM) ou a ultrassonografia de alta resolução podem ser realizadas somente após a falha do tratamento conservador, quando a ruptura é crônica.[3]

Quando o diagnóstico é tardio e o reparo primário (puxar o tendão original de volta ao osso) não é viável devido à retração, cicatrizes ou perda do tendão, os cirurgiões consideram a reconstrução usando um aloenxerto de tendão (tecido do doador) ou um autoenxerto (seu próprio tendão, como o semitendíneo). Este artigo centra-se na reconstrução do aloenxerto: quem precisa dela, o que pode restaurar e como os resultados se comparam.[4]

Reparação vs reconstrução: como os cirurgiões decidem

• O reparo primário é preferido na janela aguda porque restaura a anatomia nativa com menor complexidade tecidual. Em alguns casos subagudos (acima de 3 semanas), equipas qualificadas ainda conseguem obter uma reparação direta com resultados satisfatórios, embora a exposição e a mobilização sejam mais exigentes.[5]
• A reconstrução com aloenxerto torna-se atrativa quando o tendão não consegue alcançar a tuberosidade radial sem tensão indevida ou quando a qualidade do tecido é ruim. Aloenxertos comuns incluem tendão de Aquiles e semitendíneo; ambos têm comprimento e seção transversal suficientes para recriar o bíceps distal.[6]

Um cirurgião experiente confirmará o plano no intraoperatório: se o coto nativo se mobilizar adequadamente, um reparo primário ainda poderá ser possível; caso contrário, a reconstrução do aloenxerto prossegue.[7]

O que a reconstrução do aloenxerto pretende restaurar?

Duas funções principais estão em jogo:

1. Força de supinação (rotação da palma para cima):o bíceps é o principal supinador, principalmente com o cotovelo flexionado; rupturas crônicas enfraquecem notavelmente esse movimento.
2. Força de flexão do cotovelo:o bíceps contribui substancialmente, embora o braquial e o braquiorradial compartilhem a carga.

A reconstrução recria um tendão que pode ser fixado à tuberosidade radial, restaurando a pegada anatômica e o braço de momento do bíceps, que são cruciais para a recuperação da força – particularmente o torque de supinação.[8]

Resultados: o que as evidências dizem sobre força, função e satisfação?

Revisões sistemáticas e estudos de coorte

• Uma metanálise e dados de coorte agrupados mostram que pacientes com rupturas crônicas e irreparáveis ​​do bíceps distal submetidos à reconstrução com enxerto de tendão (incluindo aloenxerto) alcançam resultados relatados pelo paciente, amplitude de movimento, reoperação e taxas de falha comparáveis ​​aos observados após o reparo primário. Em termos cotidianos: a maioria dos pacientes recupera força e função úteis, com baixas taxas de novas rupturas.[9]
• Uma revisão sistemática de 2020 que examinou especificamente a reconstrução de rupturas crônicas relatou resultados clínicos favoráveis ​​e taxas de complicações aceitáveis ​​em todas as técnicas (reparo direto quando possível, autoenxerto ou aloenxerto), sugerindo resultados gerais semelhantes quando a cirurgia é adequada à situação do tecido.[10]
• Outra revisão focada em lesões crônicas do bíceps distal concluiu que o reparo direto, a reconstrução com autoenxerto e a reconstrução com aloenxerto são viáveis ​​com resultados comparáveis; a chave é selecionar a abordagem correta para retração e qualidade do tecido.[11]

Força e retorno à função

Estudos de pacientes reconstruídos com aloenxerto de tendão de Aquiles ou aloenxerto de semitendíneo relatam restauração da amplitude de movimento funcional, fortes pontuações relatadas pelo paciente e retorno ao trabalho ou esporte na maioria. Algumas séries documentam flexão quase simétrica do cotovelo e melhora clinicamente significativa no torque de supinação – muitas vezes o que os pacientes com déficit mais se preocupam.[9]

Conclusão:em casos crônicos adequadamente escolhidos, a reconstrução do aloenxerto pode trazer a força de volta a um nível que é funcionalmente satisfatório para a vida diária e para o esporte recreativo, mesmo que a dinamometria laboratorial ainda possa detectar pequenas diferenças lado a lado.[9]

Riscos e complicações que você deve conhecer

Toda cirurgia de cotovelo traz riscos. Os problemas mais comuns após a cirurgia do bíceps distal – seja de reparo ou reconstrução – incluem irritação transitória do nervo (especialmente o nervo cutâneo lateral do antebraço), ossificação heterotópica, rigidez e rara re-ruptura. As taxas de complicações relatadas variam de acordo com a técnica e os dispositivos de fixação:

• Revisões da fixação do botão cortical descrevem os sintomas nervosos como a complicação mais frequente; estimativas combinadas em torno de 14-20% para neuropraxia transitória foram relatadas em algumas séries, com taxas de reoperação muito mais baixas. As técnicas modernas continuam a evoluir.[12]
• Quando os botões são combinados com parafusos de interferência, alguns conjuntos de dados observam taxas gerais de complicações mais altas em comparação com construções de dispositivo único; os cirurgiões escolhem a fixação com base na anatomia, enxerto e experiência.[13]
• Metanálises de reconstruções crônicas (autoenxerto + aloenxerto combinados) relatam taxas gerais de complicações na faixa baixa a média de 30%, dominadas por sintomas nervosos menores e transitórios e rigidez, em vez de falhas catastróficas. É importante ressaltar que as taxas de re-ruptura permanecem baixas na maioria das séries modernas.[14]

Seu perfil de risco individual depende da abordagem cirúrgica (incisão única versus duas incisões), escolha do enxerto, método de fixação e adesão à reabilitação. Uma discussão pré-operatória franca deve abranger a anatomia do nervo, a prevenção da ossificação heterotópica e um cronograma realista para a recuperação da força.[15]

Aloenxerto vs autoenxerto: algum é claramente melhor?

Não há evidências consistentes e de alto nível mostrando clara superioridade do aloenxerto sobre o autoenxerto para reconstrução crônica do bíceps distal. A escolha é prática:

• Vantagens do aloenxerto:nenhuma morbidade no local doador; amplo comprimento e espessura (por exemplo, tendão de Aquiles); tempo operatório mais curto quando o campo é complexo.
• Vantagens do autoenxerto:evita tecido doador implantado; pronta disponibilidade de tendões semitendíneo ou grácil; pode ser preferido por pacientes que desejam evitar o aloenxerto.
• Resultados comparáveis:revisões sistemáticas sugerem perfis semelhantes de função, satisfação e complicações quando a técnica é bem executada.[11]

A familiaridade do cirurgião e o achado intra-operatório (até que ponto o tendão nativo pode ser mobilizado) muitas vezes determinam a escolha final.[7]

Os reparos primários atrasados ​​ainda funcionam?

Alguns centros relatam resultados satisfatórios mesmo quando o reparo é realizado após três semanas, principalmente em indivíduos com menor retração ou com estratégias agressivas de mobilização. Dito isto, à medida que o atraso aumenta, a probabilidade de necessidade de aumento do enxerto aumenta e a dissecção torna-se mais exigente.[5]

Como os cirurgiões reconstroem uma ruptura crônica do bíceps distal com aloenxerto (visão geral conceitual)

Embora as técnicas variem, as etapas gerais são semelhantes:

1. Exposição e neuroproteção.É utilizada uma abordagem de incisão única ou dupla; nervos (ramos do nervo radial e nervo cutâneo lateral do antebraço) são identificados e protegidos.
2. Mobilização.O tecido cicatricial é liberado para avaliar se o coto nativo do bíceps consegue atingir a tuberosidade.
3. Preparação do enxerto.Um aloenxerto de tendão de Aquiles ou aloenxerto de semitendíneo é dimensionado e tubularizado, às vezes com um bloco ósseo, dependendo da técnica.
4. Fixação ao raio.Os métodos comuns incluem botão cortical, parafuso de interferência ou construções combinadas; o objetivo é a fixação estável na pegada anatômica para otimizar a mecânica de supinação.
5. Acoplamento proximal.O aloenxerto é fixado à unidade músculo-tendínea do bíceps retraído com suturas inabsorvíveis sob tensão e ângulo de flexão do cotovelo apropriados.
6. Fechamento e prevenção de ossificação heterotópica.Os cirurgiões podem considerar medidas locais e protocolos de medicação dependendo dos fatores de risco.[6]

O que esperar após a cirurgia: reabilitação, marcos e retorno ao esporte

Os protocolos diferem, mas muitos seguem este arco geral:

• Semanas 0-2:tala posterior ou cinta articulada; controle de edema; movimento suave do pulso/mão; proteção estrita da reconstrução.
• Semanas 2 a 6:movimento progressivo do cotovelo passivo e depois ativo-assistido dentro de um arco protegido; evite supinação resistida e flexão pesada.
• Semanas 6 a 12:iniciar fortalecimento leve e de subsintomas, enfatizando o controle escapular, assistência do manguito rotador e flexão gradual do cotovelo e carga de supinação do antebraço.
• Meses 3-6:resistência progressiva para flexão do cotovelo e supinação do antebraço; o retorno ao trabalho manual e ao esporte é baseado em critérios (simetria, ausência de dor na faixa final, dinamômetro ou teste funcional, conforme disponível).
• Além de 6 meses:fases avançadas de força e potência; muitos adultos ativos relatam retorno às atividades anteriores à lesão por volta de 6 a 9 meses com reabilitação fiel.

Seu cirurgião e terapeuta farão o ajuste com base na tensão intraoperatória do enxerto, na força de fixação e na sua resposta à carga.[1]

Quem é um bom candidato para reconstrução com aloenxerto?

Candidatos fortes geralmente incluem:

• Adultos ativos (trabalhadores, atletas, militares, socorristas) que dependem da força de supinação e flexão.
• Pessoas com diagnóstico tardio ou falha no tratamento conservador nas quais o reparo primário não é viável no intraoperatório.
• Pacientes dispostos a seguir um plano de reabilitação estruturado e aceitar os riscos pequenos, mas reais, de irritação nervosa, rigidez, ossificação heterotópica e risco muito baixo de nova ruptura.[16]

Pacientes idosos ou com demanda muito baixa podem passar razoavelmente bem sem cirurgia, aceitando déficits de força; entretanto, a maioria dos pacientes saudáveis ​​e ativos com lesões completas do bíceps distal se beneficiam de uma solução cirúrgica – reparo quando agudo, reconstrução quando crônico.[16]

Perguntas pesquisadas com frequência (e respostas baseadas em evidências)

Um aloenxerto é tão forte quanto o tendão original?

Embora nenhuma reconstrução reproduza perfeitamente a biologia, as técnicas modernas de aloenxerto restauram a força funcional na maioria dos pacientes. Várias séries e análises documentam resultados bons a excelentes, especialmente para tarefas diárias e esportes recreativos. Pequenas assimetrias de força podem persistir, mas normalmente não são limitantes.[9]

Terei de volta a força total de supinação?

A maioria das pessoas recupera torque e função de supinação substanciais. Alguns testes de dinamômetro encontram déficits residuais em comparação com o lado não lesionado, mas a satisfação do paciente é alta porque as tarefas diárias não parecem mais fracas ou estranhas.[1]

Quais são os maiores riscos?

Os sintomas nervosos transitórios (dormência ou formigamento) são os mais comuns e geralmente desaparecem; podem ocorrer rigidez e ossificação heterotópica; a re-ruptura é incomum na fixação moderna. Combinações de dispositivos (por exemplo, botão cortical com parafuso de interferência) podem acarretar taxas gerais de complicações mais altas em algumas séries, mas a escolha do dispositivo é individualizada.[12]

Se a minha lesão já tiver meses, ainda é possível repará-la?

Às vezes. Selecione reparos “subagudos” e até mesmo tardios podem ter sucesso, mas com o passar do tempo, o aumento do enxerto torna-se mais provável. Um cirurgião com experiência em reparo e reconstrução decidirá o intraoperatório.[5]

Conclusões práticas nas quais você pode agir hoje

• Não ignore uma suspeita de ruptura distal do bíceps. A avaliação precoce acelera a tomada de decisões e mantém mais opções na mesa.[17]
• Se o seu diagnóstico for tardio e o seu tendão não alcançar o osso sem tensão excessiva, a reconstrução do aloenxerto é uma estratégia comprovada para restaurar a força e a função.[9]
• Os resultados são geralmente favoráveis ​​na reparação e reconstrução quando adaptados à situação do tecido; escolha um cirurgião que trate rotineiramente casos agudos e crônicos e que personalize a fixação e a reabilitação de acordo com suas necessidades.[11]

Palavra final

Se a ruptura distal do bíceps foi diagnosticada tardiamente, isso não significa que você deva conviver com fraqueza permanente. Em muitos casos crónicos, a reconstrução do aloenxerto pode reconstruir o tendão, restabelecer a sua inserção anatómica e trazer de volta uma força significativa – especialmente para os movimentos da palma da mão para cima que fazem com que a vida quotidiana pareça normal novamente. A chave é uma estratégia personalizada – reparação quando viável, reconstrução quando necessário – executada por uma equipa que faz isto frequentemente e combina a cirurgia com um plano de reabilitação baseado em critérios para um regresso confiante ao trabalho e ao desporto.[1]

Este artigo é educativo e não substitui o atendimento médico personalizado.