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Como funcionam os medicamentos para Parkinson?
A doença de Parkinson (DP) é uma condição progressiva do sistema nervoso em que o hormônio cerebral (neurotransmissor) conhecido como dopamina está abaixo do normal. O tratamento da doença de Parkinson gira principalmente em torno do aumento do nível do neurotransmissor dopamina ou dos seus efeitos. O excesso dos níveis de acetilcolina, outro neurotransmissor, é visto com destaque na doença de Parkinson induzida por medicamentos. Portanto, medicamentos conhecidos como agentes anticolinérgicos de ação central (medicamentos que bloqueiam os efeitos da acetilcolina como neurotransmissor no cérebro) são usados para controlar esta forma de doença de Parkinson.
Tipos de medicamentos para Parkinson
Os medicamentos que aumentam os níveis de dopamina no cérebro são:
- Precursores da dopamina:levodopa
- Fármacos que inibem a conversão periférica de levodopa em dopamina:benserazidaecarbidopa
- Fármacos que atuam como agonista dos receptores dopaminérgicos:ropinirol,pramiprexol,bromocriptina,piribedil,rotigotina,pergolida,lisuridaeapomorfina.
- Fármacos que inibem o metabolismo da dopamina: – Inibidores da monoamina oxidase-B (MAO-B):selegelinaerasagilina– Inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT):tolcaponeeentacapona
- Facilitadores da dopamina:amantadina
Os medicamentos que diminuem a atividade colinérgica cerebral incluem:
- Medicamentos anticolinérgicos de ação central:triexifenidil,biperideno,prociclidina,prometazinaeorfenadrina.
Medicamentos para aumentar a dopamina
Levodopa: Precursor da Dopamina
Como funciona?
A levodopa é um precursor da dopamina que é convertido em dopamina no corpo pela ação da enzima descarboxilase. É mais eficaz do que qualquer outro medicamento antiParkinson e alivia todos os sintomas proeminentes da doença de Parkinson, como rigidez, hipocinesia e tremores. Rigidez e hipocinesia são os primeiros sintomas a aliviar e a melhora dos tremores geralmente ocorre depois disso. Características secundárias como expressão facial, fala e autocuidado também apresentam melhora significativa.
Mais de 95% da dose oral de levodopa sofre descarboxilação (alteração enzimática) para formar dopamina antes de chegar ao cérebro. A dopamina formada fora do cérebro, portanto, não consegue chegar ao cérebro para produzir os efeitos benéficos. Apenas 1 a 2% da dose oral de levodopa é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica para chegar ao cérebro e ser convertida em dopamina para produzir os seus efeitos. Para aumentar a quantidade de levodopa que chega ao cérebro, o medicamento é quase sempre usado em combinação com medicamentos como a carbidopa, que inibe a conversão enzimática da levodopa fora do cérebro.
Efeitos colaterais
Os efeitos adversos da levodopa podem ser categorizados como efeitos adversos precoces (imediatos) e tardios. Os efeitos adversos precoces estão principalmente relacionados com a sua conversão periférica em dopamina – conversão fora do cérebro. A dopamina formada fora do cérebro pode causar efeitos adversos significativos, conforme listado abaixo.
- cardiovascularesefeitos secundários: – hipotensão postural – flutuação da pressão arterial – perturbações do ritmo cardíaco – agravamento da doença cardíaca isquémica
- gastrointestinalefeitos secundários: – náuseas – vómitos – anorexia (perda de apetite)
Os efeitos colaterais com uso prolongado incluem:
- movimentos musculares involuntários anormais como: – tiques – caretas faciais – movimentos atetóides – interposição de língua
- efeitos colaterais comportamentais como: – excitação – ansiedade – euforia de humor (mania) – distúrbios do sono – delírios – confusão – alucinações – psicose
As flutuações na resposta à levodopa após utilização prolongada (mais de 2 anos) manifestam-se como “fenómenos de desgaste” e “efeito on-off”. Isso geralmente indica a progressão da doença de Parkinson. “Fenômenos de desgaste” é o aparecimento dos sintomas de Parkinson antes da próxima dose programada de levodopa. O desenvolvimento do “efeito on-off” é caracterizado por flutuações na resposta à lebodopa e pode apresentar períodos de alívio completo dos sintomas de Parkinson e sintomas completos de Parkinson não relacionados ao momento da dose. Estas flutuações podem ser reduzidas aumentando a frequência de administração de levodopa ou adicionando medicamentos adjuvantes à terapia.
O uso de levodopa é contraindicado em pacientes com psicose e glaucoma congestivo agudo. Deve ser usado com cautela em pacientes com arritmias cardíacas, úlceras pépticas hemorrágicas e naqueles com história de melanoma.
Medicamentos para bloquear a decomposição da levodopa
Como funciona?
A benserazida e a carbidopa são inibidores da enzima descarboxilase. Esta enzima converte levodopa em dopamina. Uma vez que estes medicamentos não conseguem atravessar a barreira hematoencefálica, o bloqueio da conversão de levodopa em dopamina é, portanto, limitado aos tecidos fora do cérebro. A conversão de levodopa em dopamina no cérebro continua normalmente. Portanto, esta classe de medicamentos é conhecida como inibidores periféricos da descarboxilase.
Quando usados em combinação com levodopa, os inibidores periféricos da descarboxilase oferecem vantagens significativas em relação à levodopa isoladamente. As vantagens da terapia combinada incluem redução da maioria dos efeitos colaterais periféricos da levodopa, aumento da duração da ação da levodopa (que auxilia na redução da frequência de administração da levodopa) e na redução da dose de levodopa.
Efeitos colaterais
As combinações de doses fixas contêm doses específicas de carbidopa e levodopa ou benserazida e levodopa em um único comprimido. Estas combinações fixas produzem efeitos secundários precoces mais ligeiros (como náuseas, vómitos, perturbações do ritmo cardíaco, etc.) e “efeito on-off”. No entanto, a incidência de efeitos secundários tardios (como movimentos involuntários e anomalias comportamentais) e hipotensão postural são semelhantes à levodopa.
Drogas que imitam a dopamina
Como funciona?
Os agonistas da dopamina agem como a dopamina diretamente nos receptores nos quais a dopamina normalmente exerce sua ação (receptores dopaminérgicos). Os agonistas da dopamina aliviam assim os sintomas da doença de Parkinson, como a levodopa. Como os agonistas da dopamina não requerem neurónios dopaminérgicos funcionais (secretores de dopamina) para exercer os seus efeitos, ao contrário da levodopa, os agonistas da dopamina são eficazes no tratamento de fases avançadas da doença de Parkinson, mesmo quando a maioria dos neurónios dopaminérgicos sofreu degeneração. Esses medicamentos também são úteis para controlar e suavizar o “fenômeno de desgaste” e o “efeito liga-desliga”. Os agonistas da dopamina podem ser usados como monoterapia nos estágios iniciais ou como parte da terapia combinada nos estágios finais.
- O ropinirol e o pramipexol são usados como monoterapia na doença de Parkinson inicial e como medicamentos suplementares à levodopa na doença de Parkinson avançada.
- A bromocriptina é útil principalmente como medicamento suplementar no estágio avançado da doença de Parkinson, mas raramente é usada atualmente devido à disponibilidade de medicamentos melhores.
- Piribedil não está disponível nos EUA. Vários medicamentos antiparkinsonianos foram retirados dos mercados dos EUA.
- A rotigotina, que estava disponível como sistema transdérmico de administração única diária para tratar a doença de Parkinson, foi retirada devido a problemas relacionados com a absorção.
- A pergolida foi descontinuada nos EUA devido à maior incidência de toxicidade cardíaca, enquanto a lisurida foi retirada devido à menor eficácia em comparação com outros agonistas da dopamina disponíveis.
Os agonistas da dopamina são melhor tolerados e são tão eficazes quanto a levodopa no alívio sintomático no início da doença de Parkinson. O efeito terapêutico dessas drogas geralmente aparece cerca de 2 a 4 semanas após o início do tratamento.
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais dos agonistas da dopamina comumente usados (ropinirol e pramipexol) são semelhantes aos da levodopa, mas de menor gravidade que a levodopa.
A apomorfina é um agonista da dopamina que pode ser útil no manejo de resgate de emergência de períodos de folga em pacientes com doença de Parkinson. É administrado por injeção subcutânea e tem início de ação muito rápido. Pode causar vômitos intensos e, portanto, é quase obrigatório ser administrado com medicamentos antieméticos (como a trimetobenzamida). Também pode ser usado junto com a terapia com levodopa.
Medicamentos para bloquear a degradação da dopamina
Como funciona?
Essas drogas inibem as enzimas responsáveis pela degradação da dopamina. Conseqüentemente, eles prolongam a duração da dopamina presente no cérebro. Esses medicamentos também são úteis na redução de flutuações como “fenômenos de desgaste” e “efeito liga-desliga”. As duas classes de medicamentos que bloqueiam a degradação da dopamina são os inibidores da MAO-B e os inibidores da COMT.
Inibidores da MAO-B
A rasagilina e a selegelina são inibidores reversíveis da MAO-B, responsável pelo metabolismo da dopamina. Estes medicamentos são particularmente úteis como monoterapia nas fases iniciais da doença de Parkinson e como adjuvantes da terapia com levodopa para aumentar os efeitos da levodopa na doença de Parkinson avançada. Além disso, acredita-se que ambas as drogas tenham algum efeito protetor sobre os neurônios dopaminérgicos, retardando assim a progressão da doença. Os inibidores da MAO-B são contra-indicados em pacientes que tomam medicamentos como meperidina, tramadol e inibidores não seletivos da MAO. Os efeitos colaterais dessas drogas incluem vômitos, boca seca, erupção cutânea, sonhos anormais, anorexia, artralgia, hipotensão postural, psicose e confusão.
Inibidores da COMT
O tolcapone e o entacapone inibem a enzima COMT, que também degrada a dopamina como a MAO. Os inibidores da COMT são medicamentos adjuvantes úteis à terapia com levodopa. Os inibidores da COMT fornecem resposta mais suave e tempo prolongado com terapia com levodopa. Também ajuda a reduzir a necessidade total de dose diária de levodopa. O tolcapone é altamente tóxico para o fígado e, portanto, foi retirado de uso em alguns países. Os efeitos colaterais do entacapone incluem diarreia proeminente e descoloração amarelada da urina. Outros efeitos colaterais dos inibidores da COMT resultam do aumento dos níveis de levodopa.
Medicamentos para promover a dopamina
Como funciona?
A amantadina é principalmente um medicamento anti-influenza que tem efeitos antiparkinsonianos. Verificou-se que aumenta a síntese e liberação de dopamina no cérebro. Ele perde sua eficácia com o uso a longo prazo. Seu uso é restrito apenas para casos leves e em cursos de curta duração junto com levodopa.
Efeitos colaterais
A tolerância do paciente é bastante boa, mas produz leve confusão, tontura, edema no tornozelo, pesadelos e insônia.
Medicamentos para diminuir a acetilcolina
Medicamentos anticolinérgicos de ação central
Como funciona?
Os medicamentos anticolinérgicos de ação central apresentam maior atividade anticolinérgica no cérebro em comparação com fora do cérebro (tecidos periféricos). Esses medicamentos aliviam os sintomas do Parkinson, reduzindo a hiperatividade relativa da acetilcolina no cérebro. Os medicamentos anticolinérgicos são altamente eficazes no alívio dos tremores e, em menor grau, da rigidez, mas oferecem melhora mínima da hipocinesia. Este é o único grupo de medicamentos eficazes no tratamento e prevenção do parkinsonismo induzido por medicamentos (como o induzido por medicamentos antipsicóticos). Esses medicamentos podem ser administrados junto com medicamentos antipsicóticos para prevenir o desenvolvimento de parkinsonismo induzido por medicamentos. Medicamentos anticolinérgicos centrais também podem ser usados em combinação com a terapia com levodopa na doença de Parkinson.
- O trihexipheydyl é o medicamento mais comum de uso. Está disponível em comprimidos de 2 mg e pode ser administrado até 10 mg por dia.
- A prociclidina está disponível em comprimidos de 5 e 10 mg e pode ser administrada até 20 mg por dia.
- O biperideno está disponível na forma de comprimidos e injeções e pode ser administrado até 10 mg por dia.
- A prometazina e a orfenadrina são medicamentos anti-histamínicos com atividade anticolinérgica no cérebro.
- A prometazina e a orfenadrina podem ser administradas até 75 mg e 300 mg por dia, respectivamente, para a doença de Parkinson.
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Efeitos colaterais
O uso de medicamentos anticolinérgicos pode causar boca seca, visão turva, retenção urinária e prisão de ventre como efeitos colaterais. Os medicamentos anticolinérgicos são contraindicados em pacientes com glaucoma.
