Divertículo Zenker

O que é divertículo Zenker?

O divertículo de Zenker é uma bolsa na parede da parte superior do esôfago (garganta). É raro e quase só visto em idosos. Outpouchings são saliências da parede de uma cavidade oca. Pode ocorrer em qualquer parte do intestino e um tipo mais comum é observado no intestino grosso. Os divertículos de Zenker (singular ~ divertículo) precisam ser reparados cirurgicamente. Quando não tratada, pode causar complicações, algumas das quais graves, como pneumonia. Um divertículo de Zenker ou divertículo de Zenker recebeu o nome do professor Frederich Albert von Zenker, que descreveu este tipo de divertículo em 1877.

Localização do divertículo Zenker

Anatomia do Esôfago

O esôfago é um longo tubo oco que vai da faringe (garganta) até o estômago. Possui uma parede espessa com músculos fortes que empurram o alimento até o estômago. O esôfago vai do pescoço, desce pela cavidade torácica e chega ao abdômen. Existem dois esfíncteres no esôfago:

• Esfíncter esofágico superior (UES), que permite que o alimento passe da garganta para o esôfago.
• Esfíncter esofágico inferior (LES), que controla o movimento dos alimentos para o estômago.

Ambos os esfíncteres estão sob controle involuntário. Ele abre quando o alimento se aproxima do esfíncter e evita o movimento para trás de alimentos e líquidos.

Saliências do Esôfago

As saliências podem ocorrer na parede de qualquer cavidade oca e não apenas no esôfago. Quando ocorre em um vaso sanguíneo, é conhecido como aneurisma. Se ocorrer no trato alimentar, é conhecido como divertículo ou hérnia. Os divertículos mais comuns são observados na parte inferior do intestino, especialmente no cólon e na última parte do intestino delgado (íleo). Os divertículos esofágicos podem ocorrer no intestino superior, médio e inferior, onde são conhecidos como:

• Divertículo de Zenker – logo acima do UES.
• Divertículo de tração – próximo ao meio do esôfago.
• Divertículo epifrênico – logo acima do EEI.

Os divertículos são essencialmente evaginações onde o tecido se projeta para fora, em oposição às invaginações onde o tecido se projeta para dentro. Existem três maneiras de classificar essas saliências:

1. Os divertículos verdadeiros contêm todas as camadas da parede intestinal, desde as mais superficiais até as mais profundas.
2. Divertículos falsos onde apenas o revestimento interno e a camada logo abaixo dele estão envolvidos.
3. Divertículos intramurais onde apenas uma camada interna da parede, como a submucosa, está envolvida.

Posição do divertículo Zenker

Os divertículos podem ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago. Um divertículo Zenker está localizado logo acima do esfíncter esofágico superior e envolve tecnicamente a faringe (garganta). Portanto, também é conhecido como divertículo faríngeo ou faringoesofágico. Um divertículo Zenker se forma na parede posterior (posterior) da faringe, logo acima do UES.  É considerado um divertículo “falso” porque apenas o revestimento interno da parede (mucosa) e a camada de tecido logo abaixo dela (submucosa) estão envolvidos.

Fisiopatologia do Divertículo Zenker

Deglutição normal

É importante compreender o processo de deglutição ao considerar como pode surgir um divertículo de Zenker. Existem três fases de deglutição, uma das quais é voluntária e as outras duas são involuntárias.

1. A fase oral da deglutição, em que o alimento é empurrado para o fundo da boca, é voluntária.
2. O estágio faríngeo, em que o alimento é retirado da parte posterior da boca e empurrado pela garganta, é involuntário.
3. O estágio esofágico em que o alimento é impulsionado até o estômago é involuntário.

Uma vez iniciada a deglutição voluntária e o alimento passa da parte posterior da boca para a garganta, o resto do processo ocorre “automaticamente” e não pode ser interrompido.

Enfraquecimento na parede

Para que o alimento da garganta entre no esôfago, o esfíncter esofágico superior (EES) deve relaxar. Este esfíncter é formado por vários músculos que o circundam. O músculo principal é o músculo cricofaríngeo. Acredita-se que o divertículo de Zenker surge quando o relaxamento do músculo cricofaríngeo é perturbado. Isso aplica pressão no esôfago e não permite que os alimentos da faringe (garganta) entrem adequadamente no esôfago.

A pressão aumenta dentro da faringe durante a deglutição, à medida que o alimento é empurrado. No entanto, a atividade anormal do músculo cricofaríngeo faz com que a pressão dentro da faringe aumente para um nível muito mais elevado durante a deglutição. Isso faz com que ocorra um abaulamento da parede com o tempo. Como a parede posterior (parede posterior) é a porção mais fraca, a bolsa externa se desenvolve aqui. Ocorre mais especificamente em uma área conhecida como triângulo de Killian, que não é sustentada pelos músculos que normalmente circundam o esôfago por fora para formar o esfíncter esofágico superior (UES).

Causas do divertículo Zenker

Embora o possível mecanismo pelo qual um divertículo de Zenker possa se formar seja descrito acima de uma maneira bastante simplista, a causa exata desta condição não é clara. Por enquanto, pode-se dizer que um divertículo de Zenker é formado pela incoordenação do músculo cricofaríngeo, que essencialmente não consegue relaxar suficientemente durante o processo de deglutição. No entanto, pode haver outros fatores que contribuem para a condição. É possível que haja alguma outra causa de enfraquecimento da parede que a torne propensa à hérnia.

Sintomas de divertículo Zenker

Os sintomas de um divertículo Zenker dependem do seu tamanho. Inicialmente, pode apresentar poucos ou nenhum sintoma, embora seja pequeno. Ocasionalmente, os pacientes ignoram os sintomas até que se tornem graves ou levem a complicações como pneumonia.

Sintomas de deglutição

Estes são os sintomas mais comuns e óbvios. Inclui:

• Dificuldade em engolir, especificamente engolir na garganta.
• Regurgitação de alimentos mastigados, mas não digeridos. O vômito não ocorre.
• Engolir ruidosamente.

Sintomas respiratórios

O mau hálito (halitose) pode ser relatado à medida que os alimentos presos no divertículo se decompõem.

Sintomas vocais

Alterações vocais podem ser percebidas nos pacientes e também dependem da aspiração, do tempo de existência do divertículo e do seu tamanho.

Outros sintomas

Às vezes, um divertículo de Zenker pode causar uma massa palpável no pescoço. No entanto, isso é raro, mesmo com um divertículo grande. A presença de outros sintomas tem maior probabilidade de estar relacionada às complicações que surgem com um divertículo de Zenker.

• Tosse e engasgo com aspiração.
• Dor no peito, tosse e dificuldade em respirar com pneumonia.

Diagnóstico de Divertículo Zenker

O relato dos sintomas pelo paciente deve levantar a suspeita de divertículo de Zenker ou, às vezes, de outras condições esofágicas, como acalasia. A condição pode ser diagnosticada conclusivamente com a ingestão de bário. Uma substância especial conhecida como sulfato de bário é consumida e pode então ser rastreada por raios X ao passar pela garganta e pelo esôfago, como pode ser visto na imagem. Este teste confirmará ou excluirá conclusivamente um divertículo de Zenker.

Tratamento de Divertículo Zenker

Um divertículo Zenker não pode ser tratado com medicamentos. Requer cirurgia para reparar a bolsa externa. Embora pequenas bolsas possam não ser reparadas imediatamente, elas devem ser monitoradas e a cirurgia considerada assim que os sintomas se desenvolverem ou houver complicações. Existem dois procedimentos que precisam ser realizados em uma cirurgia reparadora:

1. Divisão do músculo cricofaríngeo para aliviar a pressão. Este procedimento é conhecido como miotomia.
2. Remoção da bolsa (divertículo). Isso é conhecido como diverticulotomia.

Cirurgia Reparadora

Uma miotomia isolada costumava ser feita no passado, mas o baixo alívio dos sintomas e a condição frequentemente recorriam. Existem três tipos de procedimentos cirúrgicos para remover ou selar a bolsa e dividir o músculo.

1. Diverticulectomia com miotomia cricofaríngea
2. Diverticulopexia com miotomia cricofaríngea
3. Miotomia endoscópica

1. http://emedicine.medscape.com/article/194265-overview
2. http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/esophageal_and_swallowing_disorders/esophageal_diverticula.html
3. http://www.uptodate.com/contents/zenkers-diverticulum