O Medicare cobre o Wegovy?

Por lei, o Medicare não cobre nenhum medicamento para perda de peso ou anti-obesidade. Mas uma indicação da Food and Drug Administration (FDA) de cada vez, isso pode começar a mudar.

Em março, o FDA aprovou o Wegovy para reduzir o risco de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e outros problemas cardiovasculares em adultos com doenças cardíacas, obesos ou com sobrepeso. O medicamento injetável, parte de uma classe de medicamentos chamados agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1), foi previamente aprovado apenas para controle de peso.

A indicação de doença cardíaca significa que os planos do Medicare Parte D podem cobrir o medicamento.

“O CMS está esclarecendo que os medicamentos antiobesidade que recebem aprovação da FDA para uma indicação adicional clinicamente aceita… podem ser considerados um medicamento da Parte D para esse uso específico”, disse um memorando emitido pelo Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). “A menos que seja fornecida como um benefício suplementar, a cobertura da Parte D ainda não está disponível para medicamentos anti-obesidade quando usados ​​para controle de peso crônico em pacientes que não têm a indicação adicional clinicamente aceita.”

Agora, as empresas farmacêuticas estão pesquisando outras condições que os medicamentos para obesidade podem tratar, a fim de obter mais indicações da FDA, expandindo potencialmente a cobertura do seguro. Em abril, por exemplo, a Eli Lilly anunciou resultados de estudos demonstrando que Zepbound melhorou significativamente os sintomas da apneia obstrutiva do sono.

Por que o Medicare não cobre medicamentos para obesidade?

Embora algumas outras seguradoras cubram medicamentos anti-obesidade sem uma “condição clinicamente aceite” adicional, a Lei de Modernização do Medicare de 2003 ainda os proíbe. Também é improvável que os planos Medicare Parte D e Medigap os cubram.

“Essa decisão tem décadas e é baseada em preocupações sobre a segurança de medicamentos para perda de peso como Belviq e Redux, que revelaram ter efeitos colaterais e foram retirados do mercado pela FDA”, disse David Farber, JD, sócio jurídico com foco em cuidados de saúde no escritório de Washington, D.C., do escritório de advocacia King & Spalding, à Saude Teu.

Não são apenas os medicamentos injetáveis ​​contra a obesidade que o Medicare não cobre; os planos também não cobrem medicamentos orais mais antigos para controle de peso, como o Xenical. Esses medicamentos não ajudam as pessoas a perder peso tão rapidamente quanto os GLP-1, como Wegovy ou Zepbound, mas ainda são muito eficazes, disse Dina Griauzde, MD, especialista em obesidade da Michigan Medicine, à Saude Teu.

Os legisladores introduziram legislação para permitir que o Medicare cubra medicamentos anti-obesidade várias vezes, incluindo a Lei de Tratar e Reduzir a Obesidade no ano passado. A Obesity Action Coalition está fazendo lobby no Congresso sobre a legislação. A presidente do Conselho de Administração da organização, Kristal Hartman, diz que espera que demore de três a cinco anos até que a legislação seja aprovada.

A verdadeira razão para o atraso na cobertura, dizem os especialistas, é a preocupação sobre quanto custará ao sistema de saúde.

“Autorizar a cobertura do Medicare para medicamentos anti-obesidade parece improvável neste momento”, disse Juliette Cubanski, PhD, MPP, MPH, diretora adjunta do Programa de Política Medicare da KFF, à Saude Teu. “Embora o custo desta legislação seja desconhecido, é provável que seja uma barreira à implementação.”

Uma postagem no blog de outubro de 2023 do Congressional Budget Office (CBO) confirma que a agência está investigando a questão: “O CBO ainda não produziu uma estimativa de custo para a legislação que expandiria o acesso aos AOMs [medicamentos anti-obesidade] para beneficiários de programas governamentais como o Medicare, mas a agência está monitorando tendências no uso de AOMs, juntamente com seus preços, efeitos na saúde e cobertura por planos de seguro”.

A CBO estimou o custo mensal da semaglutida (o ingrediente ativo do Ozempic, Wegovy e Rybelsus) em US$ 1.349 por mês, o que seria superior a US$ 16.000 por ano para um consumidor.

“A cobertura de AOMs do Medicare aos preços atuais… aumentaria os gastos federais gerais”, disse CBO. Isso poderia resultar em prémios mais elevados – o montante mensal que os beneficiários do Medicare pagam pelos seus planos.

Embora o Gabinete Orçamental do Congresso tenha dito que continuará a examinar quanto custarão os medicamentos anti-obesidade ou pouparão o Medicare a longo prazo, não tem actualmente conhecimento de pesquisas que sugiram que os medicamentos irão melhorar os resultados de saúde o suficiente para diminuir os gastos com cuidados de saúde para condições relacionadas.

Outras maneiras de acessar medicamentos GLP-1

Embora o Medicare não possa cobrir medicamentos para obesidade, pode cobrir medicamentos semelhantes usados ​​para tratar diabetes tipo 2. Tanto o Ozempic como o Mounjaro são elegíveis para a cobertura do Medicare e ambos funcionam em parte controlando a libertação de insulina e retardando o esvaziamento gástrico para modular o açúcar no sangue. Um subproduto desses mecanismos de ação é a perda de peso.

Se você não tem um diagnóstico de diabetes, mas você e seu médico acreditam que você é um bom candidato para um medicamento GLP-1, considere fazer um exame de sangue A1C, disse um porta-voz da American Diabetes Association à Saude Teu. Quase três milhões de americanos vivem com diabetes não diagnosticada, metade dos quais tem excesso de peso. Se o teste confirmar que você tem diabetes, você terá mais chances de obter cobertura para medicamentos – o que também pode ajudar a controlar seu peso. 

O que isso significa para você
Se você tem obesidade ou sobrepeso e doenças cardíacas, a nova cobertura do Medicare para Wegovy pode oferecer uma opção de tratamento valiosa. É importante discutir com seu médico se este medicamento pode ser adequado para você. Mais indicações para medicamentos GLP-1 estão no horizonte, o que significa que também poderá haver mais cobertura de seguro.