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Tornou-se mais comum que hospitais e outros prestadores de serviços médicos peçam às pessoas que paguem suas franquias antes de os serviços médicos serem prestados. Por exemplo, um inquérito de 2024 a cerca de 200 hospitais descobriu que 20% exigiam algum pagamento adiantado para determinados procedimentos.
Este artigo irá ajudá-lo a entender por que isso está acontecendo, quais direitos você tem e como navegar em nosso sistema de saúde atual.
Se eles pedirem pagamento adiantado
Em geral, os contratos de rede entre seguradoras e prestadores de serviços médicos proibirão os prestadores de serviços médicos deexigindopagamento de franquias antes da prestação de serviços médicos. Eles certamente podem solicitá-lo, e os pacientes têm a opção de pagar antecipadamente parte ou a totalidade de sua franquia. Mas o seu plano de saúde provavelmente proíbe os prestadores de serviços médicos da rede de negar cuidados se você não puder ou não quiser pagar sua franquia antecipadamente.
Idealmente, você deve discutir o momento do pagamento com o escritório de cobrança do médico bem antes do procedimento. Descobrir 18 horas antes da cirurgia que o hospital deseja que você pague imediatamente sua franquia de US$ 4.000 é estressante e muitas vezes simplesmente impossível.
Se você estiver agendando um procedimento médico ao qual será aplicada sua franquia, pergunte sobre as políticas da instalação desde o início. Converse com seu plano de saúde para saber se eles têm alguma negociação contratual com este centro médico que exija que a fatura seja enviada à seguradora antes da cobrança do paciente.
Caso contrário, o hospital, clínica ou médico pode querer que você pague pelo menos uma parte da franquia antecipadamente ou quando chegar para o procedimento médico (aqui está um exemplo de como isso funciona, do sistema hospitalar da Universidade de Wisconsin).
Em caso de dúvida, é aconselhável entrar em contato com seu plano de saúde e seudepartamento de seguros do estadopara ver se eles têm algum conselho sobre regras contratuais e regulamentos estaduais relativos às práticas de faturamento médico. As regulamentações estaduais de seguro não se aplicam aplanos de grupo autossegurados, já que são regulamentados pelo governo federal. Quanto mais você souber, melhor será capaz de navegar no sistema.
Do jeito que costumava ser
No passado, era geralmente aceite que se esperava que os pacientes pagassem as suas despesas.co-pagamentosno momento do serviço, mas encargos que contavam para ofranquiaseria cobrado após o fato.
Portanto, se o seu plano de saúde tivesse um copagamento de US$ 20 para uma consulta no consultório, o consultório médico cobraria isso quando você chegasse para a consulta.
No entanto, se o seu plano tivesse uma franquia de $ 2.000 e você fosse para uma cirurgia, não pagaria nada no momento da cirurgia, mas receberia uma conta do hospital algumas semanas depois.
Primeiro, eles enviariam o sinistro à sua seguradora, onde a taxa negociada na rede seria calculada e os valores acima dela seriam amortizados. Em seguida, a seguradora pagaria sua parcela e notificaria o hospital sobre sua parcela da conta (você também receberia umexplicação dos benefícioscom as mesmas informações).
Nesse ponto, o hospital e os prestadores médicos enviar-lhe-iam uma fatura (ou várias faturas, dependendo do cuidado prestado) para a sua franquia e qualquer cosseguro aplicável.
Por que eles estão cobrando antecipadamente
Dependendo do serviço que você está recebendo e de quanto custa em relação à sua franquia, muitas instalações médicas e profissionais ainda usam o método tradicional de esperar para enviar uma fatura até que o procedimento seja concluído e sua seguradora tenha processado sua fatura.
No entanto, está se tornando cada vez mais comum que os prestadores de serviços médicos solicitem o pagamento de sua franquia – parcial ou total – antes da prestação dos serviços médicos programados. Isto se deve a uma variedade de fatores, incluindo o aumento dos custos médicos, bem como o aumento das franquias e dos custos diretos totais.
Os prestadores de serviços médicos não querem ficar presos a contas não pagas e sabem que, após a conclusão do procedimento, as pessoas podem não pagar o que devem. O médico pode enviá-los para coletas ou entrar com uma ação judicial contra o paciente.No entanto, obter o pagamento adiantado é um método mais eficaz de garantir que a conta seja paga.
Os hospitais também realizam cada vez mais verificações de crédito dos pacientes.Eles podem então usar as informações para determinar quais pacientes provavelmente pagarão suas contas após a conclusão do procedimento e o pedido ser processado pelo plano de saúde do paciente. Usando essas informações, os hospitais podem solicitar pagamento adiantado de alguns pacientes, mas não de outros.
Exigir o pagamento antecipado de pelo menos parte da franquia é uma forma de os hospitais evitarem situações em que os pacientes acabem sem condições de pagar suas contas.
Quanto você realmente deve?
Peça ao hospital uma estimativa do valor que você deve, tendo em mente que os custos médicos negociados tendem a ser muito mais baixos do que os custos de varejo. E verifique a estimativa com o seu plano de saúde para ver se são praticamente iguais.
O governo federal implementou algumas novas regras de transparência de preços nos últimos anos, que facilitam o acesso antecipado dos consumidores aos custos dos cuidados de saúde (em vez de terem de esperar pela explicação dos benefícios após a conclusão do procedimento). As regras de transparência de preços hospitalares entraram em vigor em 2021, com as regras de transparência de preços dos planos de saúde totalmente em vigor no início de 2024.
O centro médico pode não saber com antecedência exatamente quais cuidados terá de prestar, pois isso às vezes depende do que encontrar durante o procedimento. Mas para os cuidados que eles sabem que você precisará, certifique-se de entender a tarifa negociada que seu plano de saúde tem com esse prestador médico para aquele serviço específico.
Quanto você deve antecipadamente?
Por exemplo, digamos que sua franquia seja de $ 5.000, você não pagou nada este ano e está agendando uma ressonância magnética.
O custo médio de uma ressonância magnética nos EUA é de cerca de US$ 1.325, embora varie consideravelmente de uma instalação para outra.Também é importante observar que o valor cobrado pela instalação provavelmente será um pouco mais alto do que a taxa que sua seguradora negociou com essa instalação.
A instalação pode cobrar US$ 2.000, mas a taxa negociada pela seguradora pode ser de US$ 1.050.Nesse caso, o valor que você teria que pagar para sua franquia seriaUS$ 1.050, não $ 2.000.
Para um procedimento mais caro, como uma substituição do joelho – que custa em média cerca de US$ 34.000 – e sua franquia é de US$ 5.000, você provavelmente terá que pagar a franquia total.
O hospital pode solicitar que você pague tudo ou parte adiantado, ou pode cobrar de você depois de enviar o pedido à sua seguradora. Não há como evitar o fato de que você terá que pagar o total de $ 5.000 e não economizará nenhum dinheiro esperando para pagar sua conta até que a reclamação seja processada.
Observe quecosseguroé diferente porque é um percentual do valor total que o plano de saúde negociou com o médico. Como o cosseguro não é um valor fixo, é particularmente importante esperar para pagar as taxas de cosseguro até que o sinistro seja processado. A exceção seria uma situação em que você sabe que cumprirá o limite total de despesas do seu plano de saúde. Nesse caso, mesmo que você pague tudo adiantado, não será mais caro do que seria se você tivesse esperado o processamento do sinistro.
No exemplo anterior sobre a ressonância magnética, entretanto, o valor real que você terá que pagar não é certo até que sua seguradora processe o sinistro. Mas, novamente, as regras de transparência de preços do plano de saúde garantem que você possa saber, com antecedência, quanto é a taxa negociada do seu plano de saúde para uma ressonância magnética na unidade que você está usando.
Se o médico solicitar que você pague uma parte de sua franquia antecipadamente e não estiver claro quanto você realmente deve, discuta a situação com sua seguradora antes de dar qualquer dinheiro ao hospital. Certifique-se de que o valor que o hospital está pedindo para você pagar antecipadamente seja a taxa que sua seguradora negociou com eles, em oposição à taxa de varejo.
Verifique com sua seguradora se o contrato permite que você rejeite a solicitação de pré-pagamento do provedor médico. Você deverá poder esperar até que a reclamação seja enviada ao seu plano de seguro e o preço seja ajustado de acordo com o contrato da rede. Nesse ponto, você receberá uma fatura precisa do hospital, que deverá pagar o mais rápido possível.
De uma forma ou de outra, você vai querer ter certeza de que está pagando apenas o valor queexplicação da sua seguradora sobre os benefíciosacabará por dizer o que você deve, em vez do valor cobrado pelo médico.
Negar cuidados com base na capacidade de pagar
Às vezes, há um equívoco sobre as obrigações dos hospitais de fornecer cuidados, independentemente da capacidade de pagamento do paciente.
Desde 1986, a Lei de Tratamento Médico de Emergência e Trabalho (EMTALA) exigiu que todos os hospitais que aceitam o Medicare (praticamente todos os hospitais dos EUA) fornecessem serviços de rastreio e estabilização a qualquer pessoa que chegasse ao serviço de urgências – incluindo pessoas grávidas em trabalho de parto ativo – independentemente do seu estatuto de seguro ou capacidade de pagar pelos cuidados.
A sala de emergência é obrigada a:
- Faça uma triagem para determinar o problema
- Fornecer serviços de estabilização (por exemplo, eles não podem deixar você sangrar até a morte por falta de fundos)
Eles não precisam fornecer nada além disso se não tiverem certeza de que você pode pagar por isso, e a EMTALA não se estende a nenhum atendimento além dos serviços de emergência.
Portanto, um procedimento médico pré-agendado não estará sujeito a quaisquer regras que exijam que os hospitais prestem cuidados independentemente da capacidade de pagamento do paciente.
Mas se você estiver coberto pelo Medicare, as regras federais garantem que o atendimento não possa ser negado a você devido à falta de pagamento antecipado de seus custos diretos previstos. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid esclarecem que: “Exceto em raros casos em que o pré-pagamento possa ser exigido, qualquer pedido de pagamento deverá ser feito a pedido e sem pressões indevidas. O beneficiário (e a família do beneficiário) não deve ter motivos para temer que a admissão ou o tratamento sejam negados por falta de pagamento do adiantamento.”
E se você tiver cobertura privada, o contrato do seu plano de saúde com o médico pode proibi-lo de exigir que você pague sua franquia antecipadamente. No entanto, se você não pagou contas médicas anteriores e ainda deve dinheiro à instituição, eles podem se recusar a continuar a tratá-lo.
Aumentando Franquias
A ACA limita o quão altos podem ser os custos diretos na rede, mas o limite em si é bastante alto. Em 2024, os planos de saúde podem ter custos diretos de até US$ 9.200 para um indivíduo e US$ 18.400 para uma família.
Muitos planos de saúde têm limites de desembolso bem abaixo desses valores, mas as franquias em planos de mercado individuais costumam custar vários milhares de dólares (reduções na partilha de custosreduzir essas franquias para pessoas elegíveis, desde que selecionem umplano pratana troca).
Os planos patrocinados pelo empregador também devem obedecer ao limite da ACA para custos diretos, mas tendem a ter franquias e custos diretos inferiores aos do mercado individual. Em 2024, a franquia média para pessoas com seguro saúde patrocinado pelo empregador era de US$ 1.735 para uma única pessoa.
No entanto, a Reserva Federal informou em 2023 que cerca de 37% dos adultos norte-americanos não conseguiriam arranjar 400 dólares para cobrir uma conta inesperada, ou teriam de vender algo para cobrir o custo.
Isso representa um enigma quando as pessoas passam por um procedimento médico inesperado, mas necessário, e uma franquia bastante alta. Também representa um enigma para os hospitais e profissionais médicos – encarregados, por um lado, de fornecer cuidados de saúde aos residentes, mas também de gerar receitas suficientes para se manterem financeiramente viáveis.
Considere um HSA
Você pode querer considerar se inscrever em um programa qualificado pela HSAplano de saúde com franquia alta(HDHP) se seu empregador oferecer um ou se você estiver adquirindo seu próprio seguro saúde no mercado individual.
Inscrever-se em umHSAe contribuir para isso pode tornar mais fácil lidar com a necessidade de pagar uma quantia significativa de dinheiro adiantado antes de receber cuidados médicos. Você poderá pagar a conta com dinheiro antes dos impostos, o que pode resultar em uma economia significativa, dependendo de quanto você deve.
Resumo
Dependendo do plano de saúde do paciente, histórico de crédito, necessidades médicas e escolha do hospital, o paciente pode ser solicitado a pagar parte ou a totalidade de sua franquia antecipadamente, antes de receber atendimento médico. Os hospitais não podem fazer isso em determinadas situações, mas a lei exige apenas que um pronto-socorro avalie e estabilize o paciente. Em outras situações, incluindo uma cirurgia pré-agendada, os estabelecimentos de saúde podem solicitar algum pagamento adiantado.
Mas na maioria dos casos, o contrato de rede do plano de saúde com o hospital ou outro prestador de serviços médicos permitirá que elessolicitarpagamento antecipado de franquias, mas não paraexigiristo. Portanto, os pacientes precisam compreender seus direitos. E se eles pagarem antecipadamente taxas dedutíveis e/ou de cosseguro, é importante garantir que não pagarão mais do que o preço negociado pela rede pelo serviço que receberão.
