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Principais conclusões
- Você paga menos se utilizar médicos e hospitais da rede do seu plano de saúde.
- Alguns planos de saúde, como os planos de saúde, não pagam nada por cuidados fora da rede, a menos que seja uma emergência.
- Os médicos fora da rede podem cobrar muito mais do que os médicos da rede.
Uma rede de provedores de seguro saúde é um grupo de provedores de saúde que contrataram um plano de seguro saúde (um plano HMO, EPO, PPO ou POS) para fornecer atendimento com desconto e aceitar o preço com desconto como pagamento integral.
Veja como funcionam as redes de seguro saúde e o que você pode esperar do seu plano de saúde.
Tipos de provedores de rede
A rede de um plano de saúde inclui prestadores de cuidados de saúde como médicos de cuidados primários, médicos especializados, hospitais, clínicas de cuidados de urgência, laboratórios, instalações de raios X, empresas de cuidados de saúde ao domicílio, hospícios, fornecedores de equipamentos médicos, farmácias, fornecedores de equipamentos médicos duráveis, centros de infusão, quiropráticos, podólogos e centros de cirurgia no mesmo dia. Essencialmente, qualquer pessoa ou entidade que preste serviços médicos a pacientes pode ser incluída na rede de prestadores de um plano de saúde.
As seguradoras de saúde desejam que você use os provedores de sua rede por dois motivos principais:
- Esses provedores atendem aos padrões de qualidade do plano de saúde.
- Eles concordaram em aceitar uma taxa de desconto negociada por seus serviços, em troca do volume de pacientes que receberão por fazerem parte da rede do plano.
Por que a rede do seu plano de saúde é importante
Você pagará copagamentos e cosseguro mais baixos quando receber cuidados de um provedor dentro da rede, em comparação com quando receber cuidados de um provedor fora da rede, e seus custos diretos máximos serão limitados a um nível mais baixo.
Na verdade, os planos de saúde e os EPOs geralmente nem pagam por qualquer atendimento que você receba de um provedor fora da rede, a menos que seja uma emergência.
Mesmo os PPOs menos restritivos – que pagam por cuidados fora da rede – normalmente exigem que você pague 20% ou 30% de cosseguro para provedores dentro da rede versus 50% ou 60% de cosseguro para provedores fora da rede.
E os planos que cobrem cuidados fora da rede também tendem a ter franquias mais altas e valores máximos de desembolso quando você sai da rede. Em alguns casos, esses planos não limitam de forma alguma os custos diretos se você consultar um provedor fora da rede.
(A ACA exige que os planos de saúde não adquiridos limitem os custos diretos para benefícios de saúde essenciais, mas apenas dentro da rede; não há restrição sobre o quão altos os custos diretos podem ser se você sair da rede.)
Um provedor da rede cobrará diretamente do seu plano de saúde, cobrando de você apenas o copagamento ou valor dedutível no momento dos serviços. (Para cosseguro, que é uma porcentagem do valor total – em vez de uma taxa fixa como o copagamento e a franquia – geralmente é melhor pedir ao provedor para cobrar o seguro primeiro, e então sua fatura será determinada com base em uma porcentagem da taxa negociada que a operadora tem com o provedor.)
No entanto, um provedor fora da rede pode não registrar uma reclamação de seguro para você. Na verdade, muitos exigem que você mesmo pague a conta inteira e, em seguida, apresente uma reclamação à sua seguradora para que ela possa reembolsá-lo. Isso representa muito dinheiro adiantado para você e, se houver um problema com a reclamação, é você quem perdeu o dinheiro.
Um provedor dentro da rede não tem permissão para cobrar saldo de você. Eles devem aceitar a tarifa contratada como pagamento integral ou violarão o contrato com o plano de saúde. Observe que a tarifa contratada incluirá sua franquia, copagamento e/ou cosseguro, bem como a parcela do sinistro, se houver, que sua seguradora paga.
Mas como os prestadores fora da rede não têm qualquer contrato com a sua seguradora, essas regras não se aplicam a eles. Em geral, um provedor fora da rede pode cobrar qualquer que seja a taxa cobrada, independentemente do que sua seguradora de saúde diga ser uma taxa razoável e habitual para esse serviço.
Como sua seguradora pagará apenas uma porcentagem da taxa razoável e habitual (supondo que seu plano cubra cuidados fora da rede – muitos não o fazem), você ficará responsável pelo restante da conta com um provedor fora da rede. Assim, um provedor dentro da rede geralmente é a melhor opção.
Conforme discutido com mais detalhes abaixo, existem regras diferentes quando se trata de faturamento de saldo “surpresa”, que se refere a situações em que você usou um provedor fora da rede porque não tinha outra escolha.
Mudanças nas regras da rede de provedores de acordo com a ACA e outras regras federais
Nos últimos anos, ocorreram várias mudanças relacionadas às redes de provedores:
Atendimento de Emergência e Faturamento de Saldo Surpresa
A Lei de Cuidados Acessíveis exige que os planos de saúde cubram os serviços de emergência fora da rede com a mesma partilha de custos que utilizariam se o prestador estivesse dentro da rede.Isso significa que sua franquia, co-pagamento e cosseguro aplicáveis para o atendimento de emergência serão os mesmos que seriam se você tivesse recebido o atendimento de emergência na rede.
Mas antes de 2022, as regras federais não impediam que hospitais fora da rede e prestadores de serviços médicos de emergência equilibrassem a cobrança dos pacientes pelos cuidados de emergência.
Isto é conhecido como “faturamento de saldo surpresa”, porque a natureza emergencial do tratamento médico impediu que o paciente determinasse ativamente de antemão se todos os participantes sob seus cuidados estavam na rede.
A faturação com saldo surpresa também se refere a situações em que um paciente vai para um hospital da rede, mas, sem saber, recebe cuidados de um prestador de fora da rede (como um anestesista) enquanto está na unidade.
Vários estados intervieram com leis e regulamentos para lidar com a cobrança de saldo surpresa, optando por várias disposições que mantêm o paciente inofensivo em situações como esta. Mas estas leis só eram aplicáveis a planos regulamentados pelo estado naquele estado específico, e não se aplicavam a planos de saúde auto-segurados, que são regulamentados a nível federal.
Felizmente, a Lei Federal Sem Surpresas entrou em vigor em 2022, proibindo a cobrança de saldo surpresa na maioria das circunstâncias. (Ele ainda pode ser aplicado a taxas de ambulância terrestre, a menos que você tenha cobertura de saúde regulamentada pelo estado em um estado que proíbe o faturamento inesperado de saldo para serviços de ambulância terrestre.)
Redes estreitas tornam-se mais comuns no mercado individual
No mercado individual/familiar (seguro de saúde que você compra para si mesmo, em vez de obter de um empregador ou de um programa governamental como o Medicare ou o Medicaid), as redes de prestadores estreitaram-se nos últimos anos. Existem vários motivos para isso, incluindo:
- As operadoras de seguros de saúde têm se concentrado em buscar provedores que ofereçam o melhor valor.
- Redes menores dão às operadoras mais poder de barganha em termos de preços.
- Os planos PPO de rede ampla tendem a atrair pacientes mais doentes e os custos de sinistros resultantes são mais elevados.
- HMOs com requisitos de gatekeeper (o que significa que você precisa de uma indicação do seu prestador de cuidados primários antes de consultar um especialista) ajudam as seguradoras a manter os custos baixos, ao contrário dos PPOs, onde os pacientes podem optar por ir diretamente a um especialista de custo mais alto.
As seguradoras no mercado individual não podem mais usar a subscrição médica para negar cobertura a pessoas com doenças pré-existentes. E a cobertura que devem fornecer é bastante uniforme e extensa, graças aos requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA.
As transportadoras também estão limitadas em termos da percentagem de dólares de prémio que podem gastar em custos administrativos, graças aos requisitos de índice de perdas médicas da ACA.
Tudo isto deixou-os com menos opções para competir em preço. Um caminho que eles ainda têm é mudar de planos PPO de rede ampla mais caros para HMOs e EPOs de rede estreita.
Essa tem sido uma tendência em muitos estados nos últimos anos, e alguns estados não possuem mais grandes operadoras que ofereçam planos PPO no mercado individual. A grande maioria de todos os planos vendidos nos Marketplaces em todo o país são HMOs ou EPOs.
Para inscritos saudáveis, isso geralmente não é um problema, pois eles não tendem a ter uma lista extensa de provedores existentes que desejam continuar usando. Mas os PPOs de rede ampla tendem a atrair os doentes inscritos – apesar dos prémios mais elevados – porque permitem o acesso a uma gama mais ampla de especialistas e instalações médicas.
Uma vez que os planos de saúde já não podem discriminar os doentes inscritos, negando-lhes cobertura, muitas operadoras optaram por limitar as suas redes.
Em alguns estados, estão disponíveis redes hierárquicas, com menor partilha de custos para pacientes que utilizam prestadores do nível preferencial da operadora.
