Tratamento de restauração de hipopigmentação e hiperpigmentação da pele

O tratamento de distúrbios de pigmentação envolve o manejo de distúrbios cutâneos de hiperpigmentação e hipopigmentação. A hiperpigmentação refere-se ao escurecimento da pele devido ao aumento da produção de melanina, que é o pigmento da pele sintetizado pelos melanócitos. A hipopigmentação é o clareamento da pele devido à redução da produção de melanina.

Hiperpigmentação

A hiperpigmentação da pele pode ser observada em diversas doenças locais e sistêmicas. As causas da hiperpigmentação são a exposição crônica aos raios UV da luz solar, condições inflamatórias da pele e lesões físicas como acidentes e outras formas de trauma. As condições comuns associadas à hiperpigmentação são:

• melasma (manchas hiperpigmentadas na testa, nariz, bochechas e queixo que ocorrem durante a gravidez)
• Doença de Addison
• Doença de Cushing
• linea nigra (linha reta de hiperpigmentação que se estende do umbigo até a parte inferior do abdômen, ocorrendo durante a gravidez)
• acantose nigricans (manchas hiperpigmentadas observadas em condições associadas à resistência à insulina)
• acne principalmente com cicatrizes
• infeções fúngicas – infeções fúngicas crónicas da pele, especialmente com arranhões prolongados ou infeções como tinea nigra marcadas por escurecimento
• melanose do fumante
• hemocromatose (níveis séricos elevados de ferro com deposição secundária de ferro na pele e outros órgãos)
• envenenamento por mercúrio.

Hipopigmentação

A hipopigmentação pode resultar de várias causas locais e sistêmicas. A extensão da hipopigmentação pode variar desde hipopigmentação parcial, como no caso de lesão cutânea, até hipopigmentação completa, como observada no vitiligo. A hipopigmentação é geralmente uma manifestação temporária de algum processo de doença, exceto em condições como o albinismo.

As causas comuns de hipopigmentação da pele são:

Algumas condições de hipopigmentação resolvem quando a causa subjacente é identificada e tratada adequadamente, embora não haja cura para doenças como o albinismo, pois é uma condição genética.

• Albinismoé uma doença genética hereditária caracterizada pela completa ausência da produção de melanina. Os olhos, cabelos e pele desses pacientes normalmente não apresentam pigmentação melânica. Não há cura para esta condição. Esses pacientes correm o risco de desenvolver câncer de pele e devem ser aconselhados a se protegerem usando bons protetores solares regularmente.
• Vitiligoé uma condição associada à destruição imunomediada dos melanócitos devido ao estresse oxidativo, doenças neurológicas e virais. A doença geralmente começa com pequenas manchas hipopigmentadas e o tamanho das manchas aumenta lentamente com o tempo. Geralmente essas lesões hipopigmentadas aparecem perto das extremidades, face e punhos.

Tratamento de hiperpigmentação

O manejo da hiperpigmentação consiste na correção da causa subjacente. No entanto, a melhoria sintomática pode ser obtida em condições como o melasma através da utilização de agentes hipopigmentantes (desmelanizantes).

Hidroquinona

• A hidroquinona reduz a formação de melanina ao inibir as enzimas (principalmente a tirosinase) envolvidas na sua síntese. É um agente hipopigmentante fraco.
• A hidroquinona deve ser usada regularmente como creme ou loção de 2 a 6% por vários meses para obter os benefícios do tratamento.
• Os efeitos benéficos são mais significativos quando usados ​​junto com protetores solares.
• É particularmente eficaz para reduzir a pigmentação no melasma.
• As chances de recorrência da hiperpigmentação após a descontinuação da hidroquinona são altas, principalmente na exposição solar.
• A hidroquinona é irritante e alguns pacientes podem desenvolver alergia e erupção cutânea.
• Devem ser tomadas as devidas precauções ao aplicar a hidroquinona para que ela não entre nos olhos.

Monobenzona

• A monobenzona é derivada da hidroquinona e é um agente hipopigmentante mais forte que a hidroquinona.
• Pode até destruir os melanócitos e levar ao desenvolvimento de pele hipopigmentada permanente.
• O efeito terapêutico completo aparece após a aplicação de uma loção ou pomada de 5 a 20%, 2 a 3 vezes ao dia, durante 4 a 6 meses.
• A ação hipopigmentante da monobenzona não é uniforme e, portanto, o paciente pode ficar com manchas hipopigmentadas cosmeticamente inaceitáveis.
• Pode causar efeitos colaterais dermatológicos como vermelhidão e coceira.
• O uso da monobenzona é restrito principalmente ao tratamento do melasma por inflamação e também em pacientes com vitiligo extenso para causar hipopigmentação da pele normal para uniformizar a cor.

Ácido azelaico

• O ácido azelaico é eficaz no tratamento da hiperpigmentação causada por acne e melasma.
• Diminui a formação de melanina ao inibir a enzima tirosinase.
• É um agente hipopigmentante fraco e não produz hipopigmentação permanente.
• O ácido azelaico está disponível na forma de creme de 10 a 20% para aplicação uma ou duas vezes ao dia.
• Os efeitos adversos com o uso de ácido azelaico são transitórios e muitas vezes limitados à irritação local.

Outros agentes

Algumas outras substâncias que podem ser úteis para reduzir a pigmentação da pele são o alcaçuz e a vitamina C (ácido ascórbico). Os efeitos benéficos ainda não foram comprovados como significativos como os agentes discutidos anteriormente, mas podem ter alguns efeitos contributivos úteis.

Tratamento de Hipopigmentação

A causa raiz da condição que leva à hipopigmentação precisa ser tratada para que a cor da pele seja restaurada. O albinismo não pode ser tratado eficazmente com estas terapias. No entanto, é eficaz para condições como os melanócitos, onde o processo primário da doença é a destruição das células produtoras de melanina. No entanto, o tratamento do vitiligo é muitas vezes difícil e a resposta ao tratamento é muitas vezes imprevisível.

A abordagem de tratamento mais comum adotada é a fototerapia, geralmente em combinação com fotossensibilizadores tópicos ou imunossupressores. Outras opções de tratamento incluem cremes imunossupressores, esteróides tópicos e transplante de melanócitos. Técnicas de camuflagem da pele podem ser usadas para benefícios cosméticos temporários.

Imunomoduladores

• Tacrolimus e pimecrolimus são medicamentos imunossupressores que possuem ação antiinflamatória adicional. Esses medicamentos são úteis topicamente no tratamento do vitiligo e são usados ​​off-label para o tratamento do vitiligo.
• Acredita-se que a combinação da fototerapia com esses medicamentos produza uma resposta mais rápida. Esta é uma abordagem particularmente útil no tratamento do vitiligo em crianças.
• O uso de imunomoduladores está associado a um risco aumentado de infecções de pele e desenvolvimento de câncer de pele quando usados ​​por longo prazo.

Esteroides tópicos

Corticosteróides tópicos como fluticasona (0,05%) e triancinolona (0,05%) são úteis no tratamento do vitiligo, mas o uso prolongado está associado ao adelgaçamento da pele, fácil formação de hematomas e aumento do risco de infecções cutâneas.

Transplante de melanócitos

• O transplante de melanócitos é outra abordagem possível no tratamento do vitiligo.
• O procedimento envolve a extração de melanócitos da pele normal do indivíduo afetado (geralmente da região glútea) e o enxerto desses melanócitos nas áreas afetadas pelo vitiligo.
• Uma percentagem significativa de pacientes responde com repigmentação significativa com este procedimento, mas a duração da repigmentação é altamente variável de um paciente para outro.

Fototerapia

Terapia UVB

• A exposição da pele aos raios UV-B de lâmpadas UVB especiais pode ajudar a restaurar a pigmentação da pele em alguns indivíduos.
• O vitiligo da face e pescoço (com menos de 3 anos de duração) mostra sinais de resposta à exposição UVB em cerca de 3 a 4 semanas.
• O tratamento UVB pode demorar vários meses em casos de vitiligo das pernas e das mãos, especialmente aqueles com mais de 3 anos de duração.
• Sabe-se que fotossensibilizadores como metoxsaleno 0,4 a 0,6 mg/kg tomados por via oral uma hora antes da fototerapia melhoram a resposta dos raios UVB.

Terapia PUVA

• A terapia PUVA é uma terapia ultravioleta A em combinação com fotossensibilizadores como o psoraleno. Metoxipsoraleno (metoxsalen) é o psoraleno comumente usado na terapia PUVA.
• O paciente pode expor a parte afetada aos raios UV-A por 15 minutos inicialmente e depois gradualmente o tempo pode ser aumentado até 30 minutos.
• A terapia com psoraleno com tais sessões de exposição deve ser repetida em dias alternados durante vários meses ou anos até que a pigmentação seja recuperada satisfatoriamente.
• O principal efeito adverso da terapia PUVA é vermelhidão e coceira nas áreas expostas ao sol. Outros efeitos colaterais incluem formação de vesículas e bolhas, erupção cutânea, foliculite, distúrbios gastrointestinais e sensibilidade na pele. A terapia PUVA tem maiores chances de causar lesões na pele e sardas em comparação com a terapia UVB. A exposição prolongada aos raios ultravioleta pode aumentar potencialmente o risco de desenvolver cancro da pele.
• A terapia PUVA é contra-indicada em pacientes com doenças associadas à fotossensibilidade, como porfiréia, xeroderma pigmentoso, lúpus eritematoso e assim por diante. Também é contra-indicado em indivíduos com câncer de pele como melanoma ou com histórico de melanoma. Os pacientes devem usar óculos de sol protetores durante o dia durante a terapia com PUVA para evitar lesões nos olhos.
• A aplicação tópica de solução de metoxsaleno a 1% nos locais afetados pode ser usada em vez de metoxsalen oral. A exposição solar deve ser limitada a um minuto quando o metoxsaleno tópico for utilizado. Após a exposição terapêutica, deve ser evitada exposição adicional à luz solar. Uma cobertura adequada com curativo oclusivo ou protetor solar deve ser feita antes de sair para a luz solar em circunstâncias inevitáveis. O tratamento deve ser repetido semanalmente com aumento gradual do tempo de exposição solar. A pigmentação observável começa em cerca de algumas semanas, enquanto o efeito terapêutico completo só pode ser observado após vários meses.