Síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS)

O que é a síndrome de hiperestimulação ovariana?

A síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) é uma complicação iatrogênica, o que significa que resulta da estimulação dos ovários baseada no tratamento. Esta condição rara se desenvolve em mulheres submetidas a tratamentos de infertilidade. OHSS pode ocorrer após terapia com gonadotrofinas, que é um tipo comum de tratamento para infertilidade. A terapia pode levar ao desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana aproximadamente 1 a 2 semanas após a ovulação assistida ou retirada de óvulos. A síndrome de hiperestimulação ovariana é marcada pela presença de múltiplos cistos ovarianos, levando ao aumento dos ovários. Isto está de acordo com a hiperatividade dos ovários, mas na OHSS é resultado do tratamento.

Quão comum é a síndrome de hiperestimulação ovariana?

A incidência da síndrome de hiperestimulação ovariana depende de muitos fatores, incluindo métodos de estimulação, fatores de risco e concepção. OHSS leve é ​​observado em mais de 20% das mulheres submetidas à estimulação ovariana. Cerca de 7% das mulheres correm o risco de desenvolver síndrome de hiperestimulação ovárica moderada, enquanto menos de 5% das mulheres desenvolvem OHSS grave.

Tipos de SSO

A síndrome de hiperestimulação ovariana é dividida nos seguintes tipos, dependendo da gravidade.

Leve

OHSS leve é ​​subdividido nos seguintes graus:

• 1ª série, caracterizada por desconforto e distensão abdominal
• 2ª série, caracterizada por desconforto, distensão abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, ovários aumentados

Moderado

OHSS moderado, ouOHSS grau 3, caracterizada pela presença de ascite além dos sintomas acima.

Grave

OHSS grave, que se subdivide nos seguintes graus:

• Grau 4, caracterizado pelas características acima e dificuldades respiratórias.
• Grau 5, caracterizado por todos os sintomas acima, além de alteração no volume sanguíneo, aumento da espessura do sangue, anormalidades na coagulação sanguínea e diminuição da função renal.

Por que ocorre OHSS?

A liberação de um óvulo, a ovulação e a manutenção da gravidez depois disso, caso ocorra a fertilização, são reguladas pela ação de vários hormônios – hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) da glândula pituitária e estrogênio e progesterona dos ovários. O hormônio líder da gonadotrofina (GnRH) do hipotálamo atua na glândula pituitária para liberar LH e FSH. Esses hormônios estimulam os ovários a liberar estrogênio e progesterona. Caso ocorra gravidez, a presença do óvulo fertilizado leva a um aumento da beta gonadotrofina coriônica humana (HCG).

Todo o processo é regulado por mecanismos de feedback. Quando certos hormônios estão muito baixos, o hormônio estimulante é liberado em maiores quantidades. Quando alguns hormônios estão muito altos, o hormônio estimulante é liberado apenas em pequenas quantidades. Esta é uma explicação simplificada para o ciclo menstrual mensal e as alterações hormonais observadas durante a gravidez. No entanto, em certos tratamentos de fertilidade, as hormonas são introduzidas no corpo e continuam para além dos níveis “normais”.

Isso leva aos sinais e sintomas conhecidos como síndrome de hiperestimulação ovariana. A terapia hormonal causa a formação de cistos no ovário e a ruptura dos folículos.  Certas substâncias então libertadas pelos ovários fazem com que os vasos sanguíneos locais fiquem “vazados” e mais fluido sai dos vasos sanguíneos e entra no abdómen. Portanto, o acúmulo de líquido ocorre no abdômen e isso é conhecido como ascite. Também pode haver irritação do revestimento interno do abdômen (peritônio) e isso resulta em peritonite.

O aumento dos ovários devido à presença de grandes cistos, juntamente com a distensão do abdômen, tem uma série de efeitos, como limitação do movimento do diafragma (dificuldade em respirar) e pressão na veia cava inferior, levando à redução do débito cardíaco e à pressão arterial baixa. A mudança de fluido do sangue para a cavidade abdominal leva a uma diminuição do volume sanguíneo. Um desequilíbrio eletrolítico surge com essa mudança de fluido que pode afetar a função renal. À medida que o rim fica prejudicado, surgem vários outros efeitos que têm impacto adicional na composição do sangue e na função cardíaca.

Sinais e Sintomas

Mulheres que recebem estimulação com gonadotrofinas para induzir a ovulação ou são submetidas a um procedimento de reprodução assistida (como fertilização in vitro ou fertilização in vitro) apresentam sinais e sintomas de síndrome de hiperestimulação ovariana moderada ou grave já uma semana após o tratamento hormonal com hCG (gonadotrofina coriônica humana).

A síndrome de hiperestimulação ovariana tardia é geralmente grave e apresenta sintomas cerca de 2 semanas após a ingestão de hCG durante a implantação ou gravidez. A presença de ascite, maior tendência à coagulação sanguínea, presença de líquido nas cavidades corporais, dificuldade respiratória, insuficiência renal, sangue espessado e anormalidades nos níveis de eletrólitos são sinais comuns de SHO.

Os sintomas de OHSS podem incluir os seguintes:

Causas e riscos

A causa exata da síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) não é conhecida; porém o processo está relacionado ao aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos na região ao redor dos ovários. A síndrome de hiperestimulação ovariana afeta mulheres em idade fértil. A frequência da OHSS aumenta dependendo dos seguintes fatores:

• Extensão da estimulação dos ovários, que será acompanhada de altos níveis do hormônio estradiol e aumento do número de folículos ovarianos.
• Uso de gonadotrofinas em combinação com medicamentos chamados agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).
• Idade jovem ao conceber.
• Baixo peso corporal e menor índice de massa corporal (IMC).
• Presença de cistos (síndrome do ovário policístico).
• Tratamento prévio de hiperestimulação ou história de OHSS.
• Aumento do número de folículos pequenos ou médios.
• Altos níveis de estradiol perto da ovulação.

Testes e Diagnóstico

Os seguintes testes são realizados para diagnosticar a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO):

• Exames laboratoriais: Amostras de sangue e/ou urina são verificadas quanto ao nível de hematócrito (indicando porcentagem de glóbulos vermelhos), parâmetros de coagulação sanguínea, níveis de hCG e estradiol, funções hepáticas e renais e para detectar espessamento do sangue devido à hemoconcentração.
• Exames de imagem como a ultrassonografia podem detectar o aumento dos ovários, a presença dos folículos e avaliar a ascite.
• A radiografia de tórax é realizada em pacientes que se queixam de falta de ar.

O vídeo de ultrassom acima mostra ambos os ovários aumentados de cistos.

Tratamento

O tratamento da síndrome de hiperestimulação ovariana é baseado nos sintomas apresentados. A síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) pode ser prevenida ou limitada regulando cuidadosamente os níveis de hormônio luteinizante (LH) e hCG durante a ovulação.

Medicação

Anticoagulantes (como heparina, lepirudina, desirudina ou enoxaparina) são administrados a pacientes com SHO para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Suplementos eletrolíticos são administrados por via intravenosa para repor o volume sanguíneo. Em alguns pacientes, também podem ser administrados componentes sanguíneos para aumentar o volume plasmático.

Cirurgia

Em um procedimento denominado paracentese, o líquido da ascite acumulado na cavidade abdominal é removido para diminuir a pressão no diafragma e na veia cava inferior. Um tubo pode ser colocado entre as cavidades pulmonares para remover o líquido da região. A intervenção cirúrgica precoce em casos de hemorragia interna, ruptura de cisto ou rotação de ovários pode reduzir as complicações. No entanto, a cirurgia raramente é necessária.

Medidas de apoio

Como a síndrome de hiperestimulação ovariana frequentemente apresenta desequilíbrio eletrolítico, a manutenção de uma hidratação adequada é considerada muito importante. Em casos raros de síndrome de hiperestimulação ovariana grave, recomenda-se repouso na cama e manutenção do equilíbrio de fluidos junto com o tratamento médico. A administração intravenosa rápida de solução salina normal é feita para tratar a hipovolemia.

Cuidados críticos

Para casos críticos de síndrome de hiperestimulação ovariana apresentando insuficiência renal, lesão hepática, dificuldade respiratória e falência de múltiplos órgãos, os pacientes são internados em unidades de terapia intensiva. Os seguintes procedimentos são realizados nesses pacientes:

• É dada oxigenação extra.
• A dopamina é administrada por via intravenosa em caso de insuficiência renal para aumentar a pressão arterial.
• Anticoagulantes são administrados aos pacientes.
• A punção pleural (toracocentese) é realizada para remover líquido do espaço pleural.

Complicações e Prognóstico

A síndrome de hiperestimulação ovariana não tratada pode causar disfunção de múltiplos órgãos e, potencialmente, morte. O prognóstico em pacientes que apresentam sintomas leves ou moderados de síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) é excelente. Contudo, os casos graves e críticos de SHO podem resultar em morte, se não forem tratados imediata e adequadamente. As mortes por síndrome de hiperestimulação ovariana geralmente ocorrem devido a choque, desequilíbrio eletrolítico, hemorragia interna e risco de um coágulo sanguíneo bloquear um vaso.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3205536/

www.mayoclinic.com/health/ovarian-hyperstimulation-syndrome-ohss/DS01097

emedicine.medscape.com/article/1343572-overview