Por que você pode pagar mais se estiver hospitalizado para observação

Medicare, seguradoras de saúde e hospitais estão sempre procurando maneiras de economizar dinheiro. Atribuir você ao status de observação em vez de internação é uma maneira de fazer isso. Mas dependendo da cobertura que você tem, pode acabar custando mais caro.

Quando você está hospitalizado, saber se foi internado ou colocado em observação é importante para você financeiramente. Este artigo explicará como isso funciona, como pode afetar o seu acesso à cobertura subsequente de cuidados de reabilitação (se você tiver o Medicare) e o que você pode fazer se enfrentar custos inesperados.

O que é status de observação?

Quando você é internado no hospital, você recebe o status de paciente internado ou de observação. Essas classificações são amplamente descritas da seguinte forma:

• Situação de internaçãosignifica que se você tiver problemas médicos graves que exijam cuidados técnicos altamente qualificados, precisará ficar no hospital por mais de um dia.
• Estado de observaçãosignifica que tem uma condição que os profissionais de saúde desejam monitorar para ver se você precisa de internação. O status de observação é ambulatorial, mas também pode durar vários dias, dependendo das circunstâncias (ou seja, o fato de você estar no hospital durante a noite não significa necessariamente que você recebeu o status de internado).

Você pode ser designado para o status de observação quando os profissionais de saúde não tiverem certeza de quão doente você realmente está. Nesses casos, os profissionais de saúde podem observá-lo e interná-lo se ficar mais doente ou deixá-lo ir para casa se melhorar.

Do ponto de vista do seguro, os pacientes em observação são classificados como uma espécie de paciente ambulatorial. A classificação determina qual parte da sua apólice (benefícios ambulatoriais versus benefícios de hospitalização) pagará pela internação hospitalar. Dependendo da sua cobertura, estes podem ou não envolver diferentes custos diretos.

Muitas vezes é difícil saber qual o estatuto que lhe foi atribuído, a menos que o hospital ou o seu prestador de cuidados de saúde lhe digam. O quarto que lhe foi atribuído pode não ajudar. Alguns hospitais terão uma área ou ala especial dedicada exclusivamente a pacientes em observação. Outros colocarão seus pacientes em observação nos mesmos quartos que seus pacientes internados.

Por causa disso, os pacientes podem presumir que estão internados simplesmente porque estão em um quarto normal de hospital.

As pessoas também podem presumir que estão internados porque passaram a noite no hospital ou mesmo por algumas noites. De um modo geral, o estado de observação é limitado a 48 horas, mas nem sempre é esse o caso. Alguns hospitais podem mantê-lo em observação por mais tempo se acreditarem que isso é justificado.

Como o status de observação é atribuído

Os hospitais não atribuem um status ou outro a você porque lhes apetece ou porque um status lhes oferece melhores ganhos financeiros. Em vez disso, existem diretrizes publicadas no Manual de Políticas de Benefícios do Medicare que orientam quem é designado para o status de paciente internado e quem é designado para o status de observação.

As diretrizes são complexas e mudam a cada ano. Embora muitas partes das diretrizes sejam detalhadas e claramente explicadas, outras são vagas e abertas à interpretação. Por causa disso, a maioria dos hospitais e seguradoras contratará um serviço terceirizado para revisar as diretrizes e estabelecer políticas internas pelas quais o status de paciente internado ou de observação é atribuído.

Essas políticas são amplamente padronizadas para garantir que hospitais e seguradoras estejam de acordo. Estas incluem diretrizes InterQual ou Milliman comumente usadas no setor de saúde.

Numa perspetiva ampla, a atribuição do estatuto de doente internado ou de observação baseia-se em dois critérios:

1. Você está doente o suficiente para precisar de internação?
2. O tratamento que você precisa é intenso ou difícil o suficiente para que o hospital seja o único lugar onde você pode receber o tratamento com segurança?

Com base nas diretrizes de admissão do hospital, haverá um sistema implementado para revisar cada caso por um gerente de caso do hospital ou por uma enfermeira de revisão de utilização.

O membro da equipe avaliará seu diagnóstico, as descobertas do seu médico, os resultados dos seus estudos laboratoriais e de imagem e o tratamento prescrito para ver se o seu caso atende aos critérios de internação ou estado de observação.

Como o status de observação afeta o seguro

É importante observar que as políticas internas de um hospital nem sempre estão alinhadas com as da sua seguradora de saúde. Só porque o seu hospital considera você um paciente internado, não significa que a sua seguradora o fará.

Por exemplo, se você estiver internado, mas sua seguradora de saúde determinar que vocêdeveria ter sidostatus de observação atribuído, ele pode negar a reivindicação. Em alguns casos, você poderá não descobrir isso até receber uma carta informando que a reivindicação foi negada. No entanto, isso não é comum, pois os hospitais geralmente entram em comunicação com o plano de saúde logo após a chegada do paciente, garantindo que ambas as partes estejam na mesma página.

As conversas sobre o status de paciente internado versus status de observação geralmente se aplicam ao Medicare, porque o Medicare cobre as contas de maneira diferente, dependendo se o paciente é internado ou ambulatorial. Mas se você tiver seguro comercial privado (de um empregador ou adquirido por conta própria), esse pode não ser o caso.

Algumas seguradoras privadas têm franquias ou copagamentos separados que se aplicam a hospitalizações de pacientes internados, mas algumas têm uma franquia que se aplica a todos (ou à maioria) dos serviços e, em seguida, um cosseguro que se aplica após o cumprimento da franquia. Como é o caso da maioria das perguntas sobre seguro saúde, não há uma resposta única aqui.

Para o faturamento do Medicare, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) contratam empresas para pesquisar registros de hospitalização para encontrar internações que poderiam ter sido tratadas em estado de observação.

Isso pode acontecer meses depois de você ter sido liberado. Se isso acontecer dentro de um ano após a internação hospitalar, o hospital poderá registrar novamente o pedido no âmbito do Medicare Parte B (cobertura ambulatorial). Mas se tiver passado mais de um ano, o hospital não poderá apresentar novamente o pedido e geralmente terá de reembolsar o dinheiro recebido ao abrigo do Medicare Parte A.

Se a sua internação hospitalar for reclassificada como observação após o fato, você poderá ou não receber uma fatura diferente para compensar a diferença no pagamento que o hospital é elegível para receber do Medicare.

O que acontece se uma reclamação for negada

Se uma reclamação for negada devido a uma classificação inadequada do paciente, o hospital geralmente combaterá a negação demonstrando que atendeu às diretrizes da InterQual ou Milliman para o status que lhe foi atribuído. Se o hospital não seguir rigorosamente as diretrizes, corre o risco de tais negações.

Se o hospital não apelar da negação, você poderá enfrentar contas adicionais. Embora seja improvável que sua seguradora negue todo o sinistro, você ainda poderá sofrer um impacto financeiro.

Se você tiver seguro privado, sua parcela nos custos dependerá das especificidades do seu plano. Mas se você tiver o Original Medicare, poderá acabar pagando uma parcela maior da conta. Aqui está o porquê:

• Como os pacientes em observação são um tipo de paciente ambulatorial, suas contas são cobertas pelo Medicare Parte B (a parte de serviços ambulatoriais da apólice) e não pelo Medicare Parte A (a parte de hospitalização da apólice).
• O Medicare Parte A cobre internações de até 60 dias com uma taxa fixa, enquanto o Medicare Parte B tem um cosseguro de 20% sem qualquer limite para custos diretos.

Em outras palavras, se o pedido for negado com base na atribuição do paciente, você poderá acabar pagando 20% dos encargos aprovados pelo Medicare, sem limite de valor das contas.

Os beneficiários do Medicare podem evitar a exposição ilimitada do próprio bolso inscrevendo-se em um plano Medigap ou Medicare Advantage ou tendo cobertura adicional sob um plano patrocinado pelo empregador.

A maioria dos planos Medigap pagará tanto a franquia da Parte A quanto os encargos de cosseguro de 20% da Parte B, deixando os beneficiários com pouco (ou mesmo US$ 0) em custos diretos, independentemente de a internação hospitalar ter sido classificada como internação ou observação.

Negações para cuidados de enfermagem qualificados

Se você estiver no Medicare, o status de observação também pode custar mais se você precisar ir a um centro de enfermagem especializado após a internação.

O Medicare geralmente paga por serviços como fisioterapia em uma unidade de enfermagem especializada por um curto período de tempo (observe que o Medicare não cobre cuidados de custódia de longo prazo). Porém, você só se qualifica para esse benefício se tiver estado internado por três dias antes de se mudar para uma unidade de enfermagem especializada.

Se você estiver em estado de observação por três dias, não se qualificará para esse benefício, o que significa que você mesmo terá que pagar toda a conta da instalação de enfermagem especializada, a menos que tenha cobertura secundária.

(A exigência de internação de três dias antes da cobertura de instalações de enfermagem qualificadas foi dispensada durante a emergência de saúde pública da COVID, mas terminou em maio de 2023.)

Nos últimos anos, o CMS indicou que está aberto a alterar esta regra. Já existem isenções da regra de três dias disponíveis para organizações de assistência que participam do Programa de Poupança Compartilhada do Medicare.Da mesma forma, os planos Medicare Advantage têm a opção de dispensar a regra de internação de três dias para cobertura de instalações de enfermagem qualificadas.

É possível que a regra seja alterada ou totalmente eliminada no futuro, dependendo da abordagem adotada pelo CMS.

Em abril de 2020, um juiz decidiu que os beneficiários do Medicare têm o direito de recorrer das internações hospitalares atribuídas como estado de observação se acreditarem que deveriam ter sido classificadas como pacientes internados. Antes de 2020, isso não era algo que você pudesse fazer.

A regra das duas meia-noite

Em 2013, o CMS emitiu uma orientação chamada “regra das duas meia-noite”, que orienta quais pacientes devem ser internados e cobertos pelo Medicare Parte A (hospitalização).

A regra estabelece que se o prestador de cuidados de saúde que faz a admissão espera que o paciente fique no hospital por um período de pelo menos duas da meia-noite, o paciente será considerado um paciente internado e os cuidados podem ser cobrados ao abrigo do Medicare Parte A.

Em 2015, o CMS atualizou a regra das duas meia-noite, proporcionando alguma margem de manobra para os profissionais de saúde se eles acreditarem que o tratamento hospitalar é necessário, mesmo que a estadia não dure duas meia-noite. Sob certas circunstâncias, os benefícios da Parte Médica A ainda podem ser aplicados.

Devo lutar ou resolver?

Se for atribuído um status de observação que você considera incorreto, seu primeiro instinto pode ser lutar se houver risco de negação da reivindicação. Mesmo assim, a reatribuição do seu estatuto nem sempre é a solução.

Ser transferido como paciente internado pode parecer que você economizará dinheiro se seus custos de cosseguro forem mais altos para atendimento observacional (ambulatorial). Também pode ajudar se você estiver no Medicare e precisar de uma enfermaria qualificada após a hospitalização.

Mas, lembre-se, a sua seguradora de saúde pode recusar-se a pagar a conta do hospital se determinar que você foi atribuído incorretamente ao status de paciente internado. Se isso acontecer, nem você nem o hospital conseguirão combater a negação.

Como tal, é importante que você entenda como a tarefa foi feita e o que isso pode ou não custar. Para fazer isso:

• Pergunte quais diretrizes específicas foram usadas para atribuir seu status de observação.
• Pergunte que tipos de tratamentos, resultados de testes ou sintomas o qualificariam para internação com o mesmo diagnóstico.
• Fale com alguém do escritório de cobrança que possa estimar seus custos diretos, esteja você em observação ou internado.

Se você estiver muito doente para fazer isso sozinho, peça a um amigo de confiança, membro da família ou defensor do paciente que faça isso em seu nome.

Se for recebida uma recusa como resultado da atribuição ao hospital, lembre-se que tem o direito de recorrer nos termos da lei. O hospital geralmente terá um agente de seguros ou ajuda financeira dedicado para ajudá-lo com isso. O prestador de cuidados de saúde responsável também precisará participar.