O que é uma explicação dos benefícios?

Definição e exemplos de explicação de benefícios

Uma explicação da declaração de benefícios é enviada a você após uma solicitação de seguro saúde. Descreve os detalhes do serviço, os encargos do prestador, o valor coberto pelo seguro e quanto dinheiro ainda é devido. Cada vez que prestarem serviços a você, médicos, dentistas e outros profissionais médicos enviarão solicitações ao seu seguro. É assim que eles recebem o pagamento. Por sua vez, a seguradora enviará a você um EOB para informá-lo sobre os sinistros apresentados, quanto está coberto pelo seguro e quanto você deve.

Qualquer parte das despesas médicas não coberta pela seguradora, como franquia ou co-pagamento, será cobrada pelo provedor. Esses encargos devem ser pagos diretamente ao fornecedor.

O layout e a forma precisos do EOB variam de acordo com a seguradora, mas um EOB simples incluirá:

• Um resumo da sua conta com informações de identificação importantes e número de reivindicação.
• Os detalhes da reclamação, incluindo a data e os serviços específicos prestados.
• A contabilidade, que inclui o preço do serviço, o valor que o seu seguro cobre e a diferença entre os dois. (Isso às vezes é chamado de “ajuste”, “valor permitido” ou “acordo contratado”.)
• Um resumo opcional de copagamentos, franquia e cosseguro.

Muitas seguradoras, como a Blue Cross Blue Shield, terão exemplos de EOBs disponíveis em seus sites. Você pode revisá-los para se familiarizar com a aparência dos EOBs e como as informações são apresentadas.

Como funciona uma explicação dos benefícios

Um EOB pode ajudá-lo a evitar pagar mais do que deveria por cuidados de saúde. Verifique um EOB quando ele chegar pelo correio; em seguida, compare-o com suas contas para garantir que você pague o valor correto. Se você encontrar um erro em uma fatura de um médico ou outro provedor, ligue para sua seguradora para obter ajuda para resolver a discrepância.

E se você não entender por que deve dinheiro ou simplesmente estiver tendo problemas para ler o EOB? Você também pode ligar para sua seguradora ou médico para explicar os detalhes.

Se você deve dinheiro, pergunte à seguradora se esse pagamento será destinado à sua franquia do próprio bolso. Se precisar de esclarecimentos sobre as tarifas de determinados serviços, você pode pedir ao fornecedor que explique os serviços e tarifas de cada um. Se você acha que foi cobrado por engano, peça ao provedor para revisar todo o EOB, linha por linha, para ajudá-lo a ver se ocorreu um erro.

Assim como os prestadores de cuidados de saúde podem cometer erros de faturação, podem ocorrer erros de codificação quando as companhias de seguros processam EOBs. Se você não entender algo em seu EOB ou achar que sua apólice de seguro cobre uma despesa que não foi paga, ligue para sua seguradora para obter uma explicação.

Como obter uma explicação dos benefícios

A explicação da declaração de benefícios geralmente chega por correio. Na maioria dos casos, assemelha-se muito a uma conta médica.

A maioria das seguradoras agora fornece acesso online à sua conta, que pode incluir acesso digital a EOBs. Se você ainda não tem acesso online à sua conta, verifique com sua seguradora como obtê-lo.

Depois de configurar uma conta online, verifique quais opções de acesso digital sua seguradora oferece. A maioria permitirá que você se inscreva para receber alertas por e-mail quando EOBs estiverem disponíveis. Isso pode permitir que você os visualize imediatamente, para que não precise esperar que eles cheguem à sua caixa de correio.