Incisão única ou duas incisões para bíceps distal rompido? Força, segurança nervosa e recuperação lado a lado

Por que esta comparação é importante

Um tendão distal do bíceps rompido prejudica a força da palma da mão para cima (supinação do antebraço) e torna as tarefas diárias – desde abrir potes até carregar uma mala – frustrantemente fracas. O reparo cirúrgico é o padrão-ouro para pacientes ativos, mas existem duas abordagens principais: uma abordagem anterior com incisão única e uma abordagem com duas incisões que divide o trabalho entre a parte frontal do cotovelo e uma segunda incisão perto da parte posterior do antebraço. Cada caminho tem vantagens em termos de força, segurança nervosa e complicações como formação óssea heterotópica. Compreender essas diferenças ajuda você e seu cirurgião a escolher uma operação que se adapte à sua anatomia, objetivos e tolerância ao risco.[1]

Os procedimentos em inglês simples

Reparo de incisão única (anterior)

Os cirurgiões fazem uma incisão na parte frontal do cotovelo, encontram o tendão rompido e recolocam-no no rádio – geralmente com botões corticais e/ou âncoras de sutura colocadas dentro do túnel ósseo. Essa abordagem mantém tudo em um campo e é comum ao usar construções modernas de botões intramedulares.[2]

Reparo de duas incisões

Os cirurgiões começam com uma pequena incisão na frente para recuperar o tendão e, em seguida, criam uma segunda incisão no antebraço dorsal para expor a tuberosidade radial mais diretamente para fixação transóssea ou técnicas baseadas em botões. O objetivo é o posicionamento anatômico com menor retração nas estruturas neurovasculares anteriores.[1]

Conclusão:Ambas as técnicas podem colocar o tendão de volta ao seu lugar. As diferenças aparecem nos nervos que estão em risco, na probabilidade de osso heterotópico e no perfil de outras complicações – e não na possibilidade de o tendão ser recolocado.

O que as evidências dizem – em resumo

• Complicações gerais:As meta-análises sugerem que os reparos com incisão única apresentam taxas totais de complicações mais altas do que as técnicas com duas incisões, devido em grande parte a problemas neurológicos; técnicas de duas incisões apresentam mais ossificação heterotópica.[3]
• Pontuações de força e funcionais:Os resultados e a força relatados pelo paciente em longo prazo são semelhantes entre as abordagens quando a fixação é sólida e a reabilitação é seguida. Alguns dados agrupados mostram flexão do cotovelo e amplitude de pronação ligeiramente maiores após incisão única, enquanto complicações neurológicas são menores com duas incisões.[4]
• Retorno ao trabalho/esporte:De acordo com os estudos, o tempo médio para regressar ao trabalho é de pouco mais de 14 semanas (cerca de 3 a 4 meses), com taxas de regresso ao desporto superiores a 90 por cento, independentemente da abordagem; as exigências do trabalho e a intensidade desportiva são mais importantes do que a escolha da incisão.[6]

Restauração de força: você recupera o mesmo poder?

Quando o tendão é fixado com segurança, ambas as abordagens restauram a supinação do antebraço e a força de flexão do cotovelo a níveis elevados na maioria dos pacientes. Revisões de rede e sistemáticas comparando construções de fixação (botões vs âncoras vs transósseas) mostram diferenças de força de construção no laboratório, mas as séries clínicas geralmente não encontram grandes diferenças consistentes nas relações de força pós-operatória entre abordagens quando a fixação moderna é usada e a reabilitação é aderida.[2]

Uma meta-análise do Bone & Joint Journal de 2020 não encontrou diferença significativa nos escores funcionais entre grupos de incisão única e de duas incisões; pequenas vantagens na amplitude de flexão e pronação favoreceram a incisão única, mas a relevância clínica foi modesta em comparação com as maiores diferenças no perfil de sinal-complicação.[4]

Conclusão: se a sua principal prioridade é a força bruta, ambas as abordagens podem funcionar quando a anatomia é restaurada em uma posição anatômica com fixação segura. A familiaridade do seu cirurgião com a técnica e fixação escolhidas pode ser mais importante do que os próprios cortes na pele.[2]

Risco de lesão nervosa: onde os números realmente divergem

Quais nervos estão em risco?

• Incisão única (anterior):O nervo cutâneo lateral do antebraço (um nervo sensorial do antebraço) fica mais comumente irritado ou lesionado; o nervo radial superficial também pode ser afetado. Raramente, o nervo interósseo posterior está em risco, particularmente com retração ou perfuração agressiva.[5]
• Duas incisões:A estratégia reduz o estiramento das estruturas anteriores e está associada a menores complicações neurológicas gerais, embora ainda possa ocorrer paralisia do nervo interósseo posterior.[7]

Uma meta-análise de 2022 (2.429 pacientes) relatou uma taxa total de complicações significativamente menor com a abordagem de duas incisões (16,1% vs 23,1%) e uma taxa mais baixa de lesões neurológicas em geral (9,1% vs 24,1%). As lesões do nervo cutâneo lateral do antebraço foram notavelmente menores nas duas incisões (5,2% vs 19,5%), e as lesões superficiais do nervo radial também foram menos comuns; lesões do nervo interósseo posterior não foram significativamente diferentes entre os grupos.[7]

Metanálises anteriores ecoam o tema: a incisão única tem mais problemas relacionados aos nervos, enquanto a incisão dupla tem mais osso heterotópico (veja abaixo).[3]

Nuance técnica:Mesmo dentro da família de incisão única, os cortes anteriores limitados e os cortes anteriores extensíveis diferem. Uma grande revisão encontrou lesão do nervo cutâneo lateral superior do antebraço com incisões anteriores limitadas, enquanto a incisão única extensível aumentou os problemas superficiais do nervo radial – ilustrando como pequenas escolhas técnicas modulam o risco.[5]

Ossificação heterotópica e sinostose radioulnar: quem é mais vulnerável?

Ossificação heterotópica (HO)(osso indesejado em tecidos moles) e sinostose radioulnar (ponte óssea do rádio e da ulna) podem limitar a rotação do antebraço. Historicamente, estas estavam ligadas a técnicas mais antigas de duas incisões; métodos modernos que protegem o espaço interósseo reduziram drasticamente o risco, mas os reparos de duas incisões ainda carregam um sinal HO geral mais alto em conjuntos de dados agrupados.[3]

Dito isto, o osso heterotópico também pode ocorrer após reparos de incisão única (existem relatos de casos), portanto as decisões de profilaxia (como protocolos antiinflamatórios em casos de alto risco) são individualizadas. Revisões recentes discutem estratégias em evolução para prevenção de OH após cirurgia do bíceps distal.[8]

Ponto prático: pergunte como o seu cirurgião protege a membrana interóssea (durante a perfuração e dissecção) e se ele usa alguma profilaxia com HO no seu perfil de risco. Os detalhes da técnica geram tanto risco quanto a escolha de uma ou duas incisões.[9]

Opções de rerruptura e fixação: o implante importa mais que a incisão?

Metanálises clássicas encontraram taxas mais altas de re-ruptura e falha na reinserção relatadas com incisão única em séries mais antigas, mas à medida que a fixação evoluiu (botões corticais intramedulares, âncoras de sutura, construções híbridas), as diferenças diminuíram. Revisões contemporâneas sugerem que nenhuma construção isolada é universalmente superior em resultados clínicos, embora os testes biomecânicos frequentemente mostrem as construções de botão cortical intramedular duplo com cargas de falha mais altas do que as âncoras em laboratório. O sucesso clínico ainda depende da colocação precisa do túnel, da restauração do comprimento do tendão e da reabilitação protegida.[10]

O que perguntar ao seu cirurgião:

• Qual fixação você prefere no meu caso e por quê?
• Como garantir a restauração da pegada anatômica na tuberosidade radial?
• Qual é a sua taxa de nova ruptura e como você protege o reparo desde o início?

Dor, cicatrizes e cosmese

• Incisão única:Uma cicatriz na região antecubital; menos sensibilidade dorsal do antebraço, mas maior chance de dormência irregular no antebraço se o nervo cutâneo lateral do antebraço estiver irritado.[5]
• Duas incisões:Duas cicatrizes menores (antebraço frontal e dorsal). Risco ligeiramente maior de osso heterotópico e sinostose rara, mas frequentemente menos irritação do nervo anterior.[3]

As diferenças cosméticas são geralmente modestas; a satisfação do paciente está mais ligada à recuperação da força e à ausência de complicações do que à contagem de cicatrizes.

Cronograma de recuperação: o que dizem os dados do mundo real

Uma revisão sistemática dos resultados do retorno ao trabalho relatou uma média de pouco mais de 14 semanas após o reparo do bíceps distal, com um intervalo realista de 3 a 4 meses, dependendo das demandas do trabalho (mesa versus manual pesado). A revisão não encontrou uma diferença consistente no tempo de trabalho por abordagem; o tipo de trabalho e os protocolos pós-operatórios dominam. As taxas de retorno ao desporto são elevadas (≈95 por cento), com o nível de jogo e o tipo de desporto a moldar os prazos.[6]

Marcos típicos (podem variar de acordo com o cirurgião e a fixação)

• 0–2 semanas:Tala ou cinta; alcance passivo controlado; proteger o reparo.
• 2–6 semanas:Aumento gradual do movimento do cotovelo; evitar supinação resistida precocemente.
• 6–12 semanas:Comece o fortalecimento leve; recuperar alcance total.
• 3–6 meses:Progresso para levantamentos mais pesados ​​e tarefas específicas do esporte; os trabalhadores manuais retornam à medida que a força e a resistência se normalizam.

Variável chave: adesão. Os pacientes que respeitam as restrições precoces e seguem um plano de fortalecimento gradual tendem a recuperar de forma mais previsível, independentemente da escolha da incisão.[6]

Quem é o melhor candidato para cada abordagem?

• Duas incisões podem ser preferidas quando seu cirurgião prioriza menor risco de complicações neurológicas (especialmente problemas do nervo cutâneo lateral do antebraço) e deseja visualização direta da tuberosidade radial para reinserção anatômica.[7]
• A incisão única pode ser escolhida pela simplicidade, familiaridade com sistemas específicos de botão/âncora ou para evitar uma segunda incisão posterior no antebraço – particularmente em pacientes com tecidos moles finos sobre a ulna. Algumas análises mostram menos osso heterotópico e menor reoperação com incisão única, embora com maior irritação do nervo sensitivo.[4]

Verificação da realidade: A experiência do cirurgião com a técnica escolhida é muitas vezes o mais forte preditor de uma cirurgia tranquila. Escolha o cirurgião, não apenas a incisão.

Perguntas frequentes

Ficarei mais fraco se escolher a abordagem “errada”?

Improvável. Quando o tendão é recolocado anatomicamente com fixação sólida e você conclui a reabilitação, a força e a função são comparáveis ​​entre as abordagens em estudos agrupados. Perfis de complicações – e não pontos fortes – são onde as diferenças tendem a residir.[4]

Qual abordagem tem menos problemas nervosos?

Em grandes conjuntos de dados, os reparos com duas incisões mostram menores complicações neurológicas gerais, especialmente menos lesões do nervo cutâneo lateral do antebraço. A paralisia do nervo interósseo posterior é incomum e não difere claramente entre as técnicas.[7]

Qual abordagem tem mais osso heterotópico?

Historicamente e na meta-análise, duas incisões carregam um sinal de ossificação heterotópica mais alto, embora a técnica moderna tenha taxas reduzidas. Os casos de incisão única ainda podem desenvolver OH; a prevenção é individualizada.[3]

Os dispositivos de fixação alteram mais os resultados do que a escolha da incisão?

No laboratório, os botões corticais intramedulares duplos são muito fortes, mas os resultados clínicos são excelentes com múltiplas construções quando a pegada é restaurada e a reabilitação é sólida. Nenhum dispositivo supera universalmente o desempenho em séries clínicas.[11]

Quando posso voltar ao trabalho ou levantar pesos?

O retorno médio ao trabalho é de ≈14 semanas, variando de acordo com a demanda do trabalho; muitos atletas voltam a jogar com altas taxas de sucesso. Seu plano é adaptado para amplitude sem dor, aderência simétrica e recuperação da força de supinação.[6]

Lista de verificação de decisão para discutir com seu cirurgião

• Perfil de risco:Você está mais preocupado com os sintomas dos nervos sensoriais (favorecendo duas incisões) ou do osso heterotópico (um pouco maior com duas incisões)?[7]
• Preferência de fixação:Qual método de botão/âncora/transósseo seu cirurgião mais utiliza e por que para sua anatomia?[2]
• Plano de reabilitação:Quais são as primeiras 6 semanas de proteção e movimento? Como progredimos no carregamento de supinação?[6]
• Resultados e volumes:Quais são as taxas de complicações, re-ruptura e reoperação da equipe com cada abordagem? (A experiência do cirurgião é importante.)[4]

Principais conclusões

• Ambas as abordagens restauram bem a força quando o tendão é recolocado anatomicamente com fixação segura e a reabilitação é seguida.[4]
• Os reparos com duas incisões apresentam taxas gerais de complicações neurológicas mais baixas (notavelmente menos lesões do nervo cutâneo lateral do antebraço).[7]
• Os reparos com incisão única mostram taxas mais baixas de ossificação heterotópica e reoperação em algumas análises, mas apresentam maior risco de irritação do nervo sensorial.[4]
• A média de retorno ao trabalho é de aproximadamente 14 semanas; a escolha da incisão importa menos do que as exigências do trabalho, a qualidade da fixação e a reabilitação disciplinada.[6]

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