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Derrame pericárdicoé um acúmulo excessivo de líquido no espaço ao redor do coração (espaço pericárdico). Pode resultar de uma ampla variedade de causas e estar presente em associação com quase todos os tipos de doenças pericárdicas. Geralmente é observada em condições inflamatórias ou infecciosas do pericárdio (pericardite). O acúmulo de líquido no espaço pericárdico em níveis que afetam o funcionamento do coração é denominadotamponamento cardíaco.
Diagnóstico de derrame pericárdico
A história médica, sinais e sintomas e certas investigações são úteis no diagnóstico de derrame pericárdico. Pequenos derrames pericárdicos podem estar presentes sem quaisquer sintomas. As características clínicas da pericardite são discutidas mais detalhadamente no fluido ao redor do coração.
Em pacientes com grandes derrames, podem ser encontrados sintomas sugestivos de tamponamento cardíaco. Os sintomas do tamponamento cardíaco são semelhantes aos observados na insuficiência cardíaca. Inclui dificuldade em respirar (dispneia) aos esforços, dificuldade em respirar ao deitar (ortopneia) e palpitações. Os lábios e a pele podem apresentar uma coloração azulada (cianose). Ao exame físico, pode haver redução da pressão arterial (hipotensão), aumento da frequência cardíaca (taquicardia), pulsações proeminentes nas veias do pescoço e aumento do fígado. Os sons cardíacos são mais suaves ou menos audíveis.
Exames de sangue
Algumas investigações laboratoriais podem ser realizadas geralmente em todos os pacientes, enquanto algumas investigações são realizadas apenas quando há suspeita de uma causa específica.
Estudos de imagem
Radiografia de tórax
A investigação básica mais importante que dá indicação precoce sobre o derrame pericárdico é a radiografia de tórax. Mostra o aumento da sombra do coração, com aparência de “garrafa de água”. Há também perda das sombras regulares das bordas cardíacas. No entanto, uma radiografia de tórax não pode ser usada como um teste confiável para confirmar o diagnóstico.
Ecocardiografia
O procedimento de diagnóstico por imagem de escolha na avaliação e diagnóstico do derrame pericárdico é a ecocardiografia transtorácica (de superfície). Ele pode fornecer o tamanho e a localização precisos do derrame. Também auxilia na decisão das abordagens a serem adotadas no tratamento. A ecocardiografia pode fornecer resultados falsos (falso-positivos) para derrame pericárdico (líquido ao redor do pulmão). Em pacientes com derrame pleural, espessamento do pericárdio, colapso pulmonar (atelectasia) e em pacientes com excesso de tecido adiposo ao redor do coração.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) tem a vantagem de detectar derrames de pequena quantidade. Pode detectar derrames pericárdicos tão pequenos quanto 50 ml. Também tem o potencial de fornecer informações vagas sobre a composição do líquido pericárdico. Dá menos número de resultados falsos positivos quando comparado à ecocardiografia.
ressonância magnética
A ressonância magnética (RM) é mais sensível e pode detectar derrames tão pequenos quanto 30 ml. A ressonância magnética pode ser útil para distinguir derrames hemorrágicos de outros derrames. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são de grande valor na avaliação do derrame pericárdico resultante de doenças malignas (câncer).
Eletrocardiografia (ECG)
O ECG pode mostrar anormalidades no derrame pericárdico, fornecendo algumas informações sobre a causa subjacente. As alterações no ECG são proeminentes em derrames resultantes de pericardite aguda e derrame pós-infarto do miocárdio (síndrome de Dressler). As alterações em ambas as condições são semelhantes, mas as alterações são generalizadas na pericardite aguda, enquanto estão localizadas no infarto do miocárdio.
Pericardiocentese
A pericardiocentese é um procedimento para remover líquido do pericárdio por meio de uma agulha. Pode ser feito para fins diagnósticos ou por razões terapêuticas. A aspiração diagnóstica de líquido pericárdico não é realizada em todos os pacientes com derrame pericárdico.
O líquido pericárdico obtido é então analisado para determinar a causa do derrame. O derrame pericárdico pode conter sangue em derrames após trauma, infarto do miocárdio com ruptura ou ruptura da artéria coronária durante cateterismo cardíaco. O líquido tem aparência leitosa quando o derrame resulta da ruptura do ducto torácico. O líquido é purulento (pus) em infecções bacterianas e serossanguinolento em derrames resultantes de tuberculose, infecções virais e doenças neoplásicas.
A pericardiocentese pode levar a algumas complicações graves. Inclui arritmias cardíacas, ruptura do ventrículo e lesão da artéria coronária. A pericardiocentese também pode causar infecção se não forem tomadas as precauções assépticas necessárias durante o procedimento.
Pericardioscopia
A pericardioscopia é um procedimento raramente realizado. Permite a visualização direta do espaço pericárdico, o que significa que o espaço pode ser visto pelo médico. Também permite biópsias pericárdicas para exames adicionais. Este procedimento é utilizado em pacientes selecionados nos quais a causa do derrame pericárdico permanece inconclusiva com outros procedimentos diagnósticos.
Tratamento de derrame pericárdico
O tratamento do derrame pericárdico depende da causa e da gravidade. Alguns pacientes com derrame pericárdico leve e assintomático podem não necessitar de tratamento. Um bom número de pacientes com derrame pericárdico é tratado clinicamente, enquanto alguns pacientes são tratados cirurgicamente. O derrame sintomático em pacientes com mau estado geral pode necessitar de tratamento de emergência. Um derrame em pacientes assintomáticos estáveis pode ser observado por alguns dias antes de iniciar um tratamento ativo. Algumas formas de derrame pericárdico melhoram quando a doença primária que levou ao derrame é tratada de forma eficaz, como o tratamento do hipotireoidismo com suplementação de hormônio tireoidiano ou diálise intensiva de pacientes urêmicos.
Medicação
Pacientes com pequenos derrames assintomáticos podem ser observados por algumas semanas sem qualquer tratamento ativo. Uma ecocardiografia de acompanhamento pode ser realizada após o período de observação. Se a ecocardiografia mostrar sinais de melhora, é provável que o derrame se resolva sem qualquer intervenção. O tratamento ativo pode ser necessário em pacientes que se tornam sintomáticos durante o período de observação ou se a ecocardiografia de acompanhamento mostrar aumento na quantidade de fluido de efusão.
- Derrames pericárdicos agudosna maioria dos pacientes decorrentes deinfecções viraisou decausas desconhecidasgeralmente são autolimitados. Responde ao tratamento com agentes antiinflamatórios não esteróides (AINEs) ou aspirina.
- Derrames pericárdicos causados pordoença autoimuneas condições respondem bem com esteróides e AINEs.
- Infecções bacterianascausar derrames purulentos que devem ser drenados imediatamente por drenagem por cateter ou drenagem cirúrgica aberta. Isto deve ser seguido de perto com antibióticos intravenosos.
- O tratamento antitubercular (tuberculose) com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol deve ser administrado após drenagem de derrames pericárdicos de origem tuberculosa.
- Câncersabe-se que derrames pericárdicos relacionados são recorrentes. A combinação do tratamento anticâncer com pericardiocentese é a forma mais eficaz de reduzir derrames pericárdicos malignos.
Pericardiocentese terapêutica
A drenagem do líquido pericárdico pode ser feita por pericardiocentese. Um cateter é passado sobre a agulha colocada no espaço pericárdico para drenar o excesso de líquido. A pericardiocentese pode ser realizada sob orientação de ecocardiógrafo ou ultrassom para aumentar a segurança e a taxa de sucesso do procedimento. A drenagem pericárdica guiada por TC pode ser realizada em pacientes nos quais a pericardiocentese guiada por ecocardiografia não é possível. A drenagem guiada por TC é de grande valor em pacientes que desenvolveram derrame após cirurgia ou procedimentos cardíacos.
Cirurgia
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As intervenções cirúrgicas são consideradas num conjunto selecionado de pacientes nos quais a pericardiocentese falhou ou não é considerada uma opção eficaz.
- Janela pericárdica subxifóideoupericardiostomiapode ser realizada para tratar alguns dos pacientes com derrame pericárdico. O procedimento pode ser realizado sob anestesia local. Envolve a abordagem do espaço pericárdico através de incisão na área do apêndice xifóide (esterno). O excesso de líquido é drenado e um dreno torácico é colocado.
- Cirurgia torácica aberta(toracotomia) pode ser considerada em pacientes que falham nas outras abordagens menos invasivas e em pacientes com derrame pericárdico loculado. O procedimento só é realizado sob anestesia geral. Está associada a maior risco cirúrgico do que a pericardiostomia subxifóide.
- Cirurgia torácica videoassistida(VATS) é outra opção para drenagem cirúrgica e exploração do espaço pericárdico. Uma abordagem através do esterno (esternotomia) pode ser necessária em pacientes que desenvolveram complicações como pericardite constritiva.
Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco é uma emergência médica e o manejo visa principalmente a manutenção da pressão arterial. Geralmente é feito com fluidos intravenosos. Alguns pacientes gravemente enfermos podem necessitar de estimulantes cardíacos intravenosos, como a dopamina, para melhorar a pressão arterial. O cateterismo do lado direito do coração pode ser feito em alguns pacientes menos gravemente doentes para confirmar o aumento da pressão intrapericárdica.
A pericardiocentese percutânea de emergência pode salvar vidas em circunstâncias críticas em pacientes com tamponamento cardíaco. Tanto quanto possível de líquido é removido do espaço pericárdico. O líquido retirado também é enviado para exames diagnósticos, caso o diagnóstico não tenha sido estabelecido. Um cateter de drenagem flexível geralmente é deixado no espaço pericárdico por alguns dias para evitar qualquer reacúmulo imediato de líquido. O cateter é removido após uma ecocardiografia de acompanhamento para descartar a presença de qualquer líquido adicional.
