Como calcular o pagamento do cosseguro do seu plano de saúde

O seguro saúde não paga todas as suas despesas de saúde. Em vez disso, espera-se que você pague parte do custo de seus cuidados por meio dos requisitos de divisão de custos do seu plano de saúde, como franquia, copagamentos e cosseguro.

Este artigo explicará como funciona o cosseguro, como ele difere das franquias e copagamentos e como você pode saber o que esperar em termos das contas que poderá receber de seus prestadores de serviços médicos.

Como as franquias e os copagamentos são valores fixos, não é preciso muita matemática para descobrir quanto pagar. Um copagamento de $ 30 para obter uma receita ou consultar um médico custará $ 30, não importa quanto tenha sido a conta total da receita ou consulta ao consultório.

Seu seguro saúde paga o restante da conta. Observe que isso geralmente só se aplica se você usar um provedor da rede e cumprir todos os requisitos de autorização prévia do seu plano de seguro.

No entanto, calcular o pagamento do cosseguro do seguro saúde é mais complicado. Como o cosseguro é uma porcentagem do custo total do serviço, você deverá um valor diferente de cosseguro para cada serviço recebido.

Se o serviço de saúde que você recebeu foi barato, seu cosseguro não será muito. No entanto, se o serviço de saúde fosse caro, seu cosseguro poderia acabar custando centenas ou até milhares de dólares. Seu cosseguro será limitado pelo limite máximo de despesas desembolsadas do seu plano de saúde.

Você precisa entender como calcular o pagamento do cosseguro do seu seguro saúde para saber quanto deve pelo cosseguro e poder fazer um orçamento para isso.

Encontre sua taxa de cosseguro

Você precisará encontrar sua taxa de cosseguro para o tipo de atendimento que está recebendo. Você deve conseguir localizar isso no Resumo de Benefícios e Cobertura que obteve quando se inscreveu em seu plano de saúde. Às vezes você pode até encontrá-lo no seu cartão de seguro saúde.

O cosseguro normalmente entra em ação depois que você atinge sua franquia, então você também vai querer saber quanto é sua franquia. Você pagará suas contas médicas integralmente – com a taxa de desconto negociada que sua seguradora tem com seu provedor médico – até pagar um valor igual à sua franquia. Então você começará a pagar o cosseguro. Observe que alguns planos de saúde oferecem cosseguro para determinados níveis de medicamentos, mesmo antes de você cumprir sua franquia.

Em alguns planos de saúde, o cosseguro pode ter a mesma porcentagem, independentemente do tipo de serviço que você recebe. Por exemplo, cosseguro de 30% para hospitalização e cosseguro de 30% para prescrições de medicamentos especializados.

Em outros planos de saúde, você pode ter uma taxa de cosseguro baixa para alguns serviços e uma taxa mais alta para outros tipos de serviços. Por exemplo, você poderia ter cosseguro de 35% para hospitalização, mas apenas 20% de cosseguro para cirurgia em um centro cirúrgico ambulatorial.

E é muito comum que a cobertura de medicamentos prescritos seja estruturada com copagamentos para medicamentos de níveis mais baixos, mas cosseguro para medicamentos de níveis mais altos ou especiais. Portanto, você pode estar acostumado a pagar uma quantia fixa na farmácia, mas acabar tendo que pagar uma porcentagem do custo de uma nova receita – o que pode ficar bem caro, dependendo do medicamento.

Observe que os custos de prescrição são geralmente limitados pelos limites máximos desembolsados ​​​​dos planos de saúde, mas isso não é verdade para a cobertura de prescrição do Medicare Parte D. No entanto, a Lei de Redução da Inflação está a estabelecer um limite máximo para os custos de receitas desembolsadas ao abrigo da Parte D do Medicare, a partir de 2024.

Encontre o custo do seu cuidado

Depois de saber sua taxa de cosseguro, você precisa determinar o custo total do serviço de saúde que recebeu. Se você estiver usando um provedor da rede, seu plano de saúde já negociou descontos com esse provedor.

Calcule o pagamento do cosseguro do seu seguro saúde com base na taxa de desconto, não na taxa padrão cobrada de pessoas que não pertencem ao seu plano de saúde.

Encontre esse valor com desconto na rede em sua Explicação de Benefícios (EOB) listado como “valor permitido”. O EOB também mostrará o valor cobrado pelo provedor, que geralmente será superior ao valor permitido.

Se você ainda não conseguiu o serviço de saúde, não terá um EOB para verificar. Você pode tentar perguntar ao seu médico ou seguradora de saúde qual é a taxa na rede para esse serviço específico.

Mas saiba que às vezes você simplesmente não conseguirá obter antecipadamente uma estimativa precisa do custo total do seu tratamento, seja porque a informação é considerada proprietária, como parte das negociações da rede entre a seguradora e o prestador médico, ou porque o prestador médico não saberá com antecedência exatamente quais serviços precisam ser realizados.

Uma regra de transparência nos cuidados de saúde foi introduzida gradualmente a partir de meados de 2022 (totalmente em vigor até 2024), exigindo que os planos de saúde disponibilizem preços e custos aprovados pela rede aos consumidores, mediante pedido.

Esta regra é controversa, com as seguradoras a ridicularizando-a como desnecessária e dispendiosa, enquanto os funcionários do HHS a anunciam como um grande passo em frente para a transparência dos preços dos cuidados de saúde. Espera-se que resulte em descontos mais baixos de MLR, bem como em prémios mais elevados no mercado de seguros de saúde individuais/familiares.

Uma regra semelhante, mas muito menos abrangente, foi finalizada em 2019, exigindo que os hospitais divulgassem as suas tarifas negociadas na rede para serviços comuns.Esta regra entrou em vigor em janeiro de 2021, embora a aplicação e o cumprimento tenham se mostrado desafiadores.Em 2023, o CMS delineou novas regras para tornar as listas de preços hospitalares mais prontamente disponíveis ao público.

Se o atendimento que você vai precisar for um serviço básico que não varia de caso para caso (uma ressonância magnética, por exemplo), o hospital ou consultório médico deverá poder lhe fornecer antecipadamente o preço total.

Mas se você estiver passando por um procedimento cirúrgico, o médico pode não saber exatamente o que estará envolvido até que ele realmente faça a cirurgia – e nenhuma regulamentação de transparência pode resolver isso.

Você pode ter certeza de que o desembolso máximo do seu plano de saúde entrará em vigor se a conta se tornar substancial, mas se o seu desembolso máximo não for atingido, o valor que você terá que pagar em cosseguro poderá estar sujeito a alterações.

Calcule seu cosseguro

Para calcular o cosseguro que você deve, primeiro você converterá seu valor percentual em um valor decimal, movendo a vírgula decimal duas casas para a esquerda, assim:

Agora, multiplique esse número decimal pelo valor aprovado pela rede para o serviço que você teve ou terá. Observe que este não é o mesmo valor cobrado pelo prestador de serviços médicos, uma vez que as seguradoras negociam taxas mais baixas e exigem que seus prestadores de serviços médicos dentro da rede amortizem a parte de sua fatura acima desse valor.

Supondo que você tenha usado um provedor médico da rede, o valor do cosseguro é calculado com base no preço aprovado pela rede, NÃO no valor inicialmente cobrado.

Taxa de cosseguro (como um número decimal) x custo total = cosseguro que você deve.

Exemplos

Siga estes dois exemplos para ver os cálculos e resultados

Antônio

O plano de saúde de Antoine exige 20% de participação nos custos para aviar uma receita. O preço negociado pela rede para sua prescrição é de US$ 150.

0,20 x US$ 150,00 = US$ 30,00
Taxa de cosseguro x custo total = cosseguro que Antoine deve.

Antoine deve um cosseguro de US$ 30 por esta receita específica.

Kinsey

O plano de saúde de Kinsey exige 35% de divisão de custos para hospitalizações. O custo total negociado pela rede para sua internação hospitalar, após o pagamento da franquia, é de US$ 12.850.

0,35 x US$ 12.850 = US$ 4.497,50
Taxa de cosseguro x custo total = cosseguro que Kinsey deve.

Kinsey deverá US$ 4.497,50 em cosseguro por sua hospitalização, além do valor de sua franquia. Mas isso presumindo que ela ainda não atingiu o valor máximo do seu plano de saúde. Se sua franquia mais este cosseguro excederem o valor máximo do seu plano, o valor do cosseguro será reduzido para que seus custos não ultrapassem o limite do plano.

Fatores que afetam o valor do cosseguro

Não se esqueça que você também deve pagar sua franquia. Em alguns planos de saúde, você terá que pagar toda a franquia antes que seu plano de saúde comece a pagar parte do custo de seus cuidados não preventivos. Somente depois de pagar sua franquia total você compartilhará o custo de seus cuidados com seu plano de saúde, pagando cosseguro.

Se você tem uma conta de saúde realmente grande, o valor máximo do seu bolso pode entrar em ação e protegê-lo de alguns dos custos. Assim que as franquias, co-pagamentos e cosseguro que você pagou este ano atingirem o máximo do próprio bolso, seus requisitos de divisão de custos para o ano serão concluídos.

Seu plano de saúde arca com 100% do custo dos cuidados cobertos na rede durante o resto do ano. Você não precisa pagar cosseguro, co-pagamento ou franquia novamente até o próximo ano (geralmente). Observe que não é assim que funciona com o Medicare (a divisão de custos de pacientes internados do Original Medicare é baseada em períodos de benefício e não no ano civil).

Em 2024, todos os planos não adquiridos e não adquiridos devem ter valores máximos desembolsados ​​que não excedam US$ 8.450 para um único indivíduo e US$ 18.900 para vários membros da família no mesmo plano. Mas muitos planos têm valores máximos que estão bem abaixo desses limites. Os planos Medicare Advantage não podem ter valores máximos de desembolso superior a US$ 8.850 em 2024 (sem contar os custos dos medicamentos). O Medicare Original não tem limite para custos diretos, mas a maioria dos inscritos tem cobertura suplementar que paga alguns ou todos os custos diretos.

Graças ao Affordable Care Act, a maioria dos cuidados preventivos deve ser coberta pelo seu seguro saúde sem exigir cosseguro, copagamentos ou mesmo franquia, desde que seu plano de saúde não seja garantido.

Isso significa que você não terá que pagar cosseguro em coisas como exame físico anual, mamografia anual e imunizações de rotina. Embora possa parecer que os cuidados preventivos são gratuitos, não é. Em vez disso, o custo desses cuidados preventivos está incluído no prêmio mensal do seu seguro saúde, independentemente de você realmente usar os cuidados ou não.

Também é importante observar que, embora alguns desses serviços, como mamografias e colonoscopias, sejam integralmente pagos pelo seu seguro saúde, sem repartição de custos, se forem realizados de forma preventiva, mas sujeitos à sua franquia e cosseguro, se forem considerados diagnósticos.

Portanto, se você estiver apenas fazendo sua mamografia anual de rotina, não precisará pagar nada. Mas se você encontrou um caroço na mama e está fazendo uma mamografia para determinar se é motivo de preocupação, espere ter que pagar a repartição de custos normal do seu plano de saúde (franquia e/ou cosseguro) pela mamografia.