Causas, sintomas, cirurgia, quimioterapia, prognóstico do câncer de estômago

O que é câncer de estômago?

Câncer de estômagooucâncer gástricoé um tumor maligno que se desenvolve no estômago. Embora possa haver crescimentos benignos como certos tipos depólipos estomacais, a maioria dos tumores que se desenvolvem no estômago são tumores malignos. Geralmente o termocâncer gástricorefere-se a um adenocarcinoma do estômago, pois é a forma mais comum de tumor maligno do estômago.

Sinais e Sintomas

O câncer gástrico precoce é frequentemente assintomático ou associado a sintomas vagos que podem atrasar o diagnóstico em muitos pacientes. É frequentemente confundido com outras condições gastrointestinais nestas fases iniciais e sem investigação diagnóstica adequada, pode permanecer sem diagnóstico até que os sintomas generalizados associados ao cancro levem a uma investigação mais aprofundada.

Perda de pesoé um dos sintomas mais comuns associados aos estágios posteriores do câncer gástrico. Outros sintomas gerais incluem:

Um tumor na junção gastroesofágica ou no fundo do estômago está frequentemente associado à disfagia. O tumor da extremidade distal pode causar obstrução parcial à saída do conteúdo gástrico e pode apresentar vômitos persistentes. O vômito também pode ser observado em pacientes com tumores gástricos difusos que afetam as contrações gástricas efetivas. Um tumor difuso também pode prevenir a distensão da parede do estômago, resultando em sensação de plenitude estomacal com o mínimo de comida (saciedade precoce).

Ocasionalmente, alguns pacientes podem apresentar sangramento gastrointestinal significativo, frequentemente associado a vômito com sangue (hematêmese) ou fezes pretas (melena) devido à passagem do sangue para o trato gastrointestinal inferior.

Sintomas de propagação do câncer de estômago

Sinais de metástase sugerem estágio incurável ou inoperável. Os cânceres gástricos que metastatizam para o fígado podem causar icterícia ou dor no fígado. Às vezes, a massa tumoral pode ser sentida durante o exame. Tosse, soluços ou tosse com sangue (hemoptise) são observados em pacientes com câncer gástrico que se espalhou para os pulmões.

A propagação do câncer na cavidade peritoneal pode causar ascite maligna ou uma massa maligna no ovário (chamada tumor de Krukenberg). Às vezes, o câncer pode se espalhar para o tecido subcutâneo ao redor do umbigo, formando um inchaço nodular próximo ao umbigo (chamado nódulo da Irmã Mary Joseph). A disseminação linfática pode resultar no aumento dos gânglios acima da clavícula no lado esquerdo (chamado nódulo de Virchow).

Causas do câncer de estômago

A causa exata decâncer de estômagoé desconhecido, mas é mais provável que esse tipo de malignidade surja em uma pessoa com um ou mais dos fatores de risco.

Uma das explicações mais amplamente aceitas decâncer de estômagogira em torno da infecção crônica por H.pylori. Inflamação persistente, que é frequentemente observada em doenças crônicasH.pyloria infecção leva à gastrite atrófica. Isto reduz a acidez dos sucos estomacais (acloridria) e permite que outras cepas bacterianas prosperem neste ambiente. Algumas destas bactérias são capazes de converter nitratos alimentares em nitritos e podem levar à formação de compostos N-nitrosos tóxicos.

Estes compostos, em combinação com outros factores de risco, como factores genéticos, tabagismo e assim por diante, produzem mutações genéticas e proliferação anormal das células do estômago. Isto pode levar à metaplasia e displasia das células epiteliais gástricas que revestem o estômago, o que eventualmente resulta em câncer. Outros fatores de risco, mesmo na ausência deH.pyloriinfecção, também pode levar a mutações genéticas nas células do estômago que podem, em última análise, contribuir para o desenvolvimento do câncer.

Fatores de Risco

Câncer de estômagoafeta mais os homens do que as mulheres e é mais frequentemente observada na faixa etária acima de 50 anos. No geral,câncer de estômagoé considerado um resultado de múltiplos fatores. Vários fatores de risco foram identificados a partir de estudos epidemiológicos e podem ser agrupados como fatores adquiridos, fatores genéticos e condições pré-cancerosas.

Adquirido

• Dieta/fatores nutricionais
  • elevado consumo de sal (alimentos salgados ou em conserva)
  • alimentos defumados em excesso (como peixe defumado)
  • elevado consumo de nitratos/nitritos
  • ingestão elevada de carboidratos
  • falta de frutas e vegetais frescos na dieta
  • baixo teor de vitamina A e C na dieta
• Infecções
  • Helicobacter pylori(H.pylori)
  • Vírus Epstein-Barr (EBV)
• Fumar cigarro
• Água potável de má qualidade
• Fatores de risco ocupacionais
  • Carvão
  • Borracha
• Exposição à radiação
• Cirurgia gástrica prévia para úlcera gástrica benigna

Genética

• História familiar de câncer de estômago
• Anemia perniciosa
• Câncer colorretal hereditário sem polipose

Pré-canceroso

• Gastrite atrófica crônica
• Pólipos gástricos adenomatosos de 2 cm ou mais
• Anemia perniciosa
• Metaplasia intestinal
• Displasia gástrica
• Gastropatia hipertrófica (doença de Menetrier)
• Úlcera gástrica crónica (úlceras estomacais)
• Coto de cirurgia prévia de remoção gástrica

Outros fatores de risco são mais significativos para o câncer na junção gastroesofágica ou na extremidade cardíaca do estômago e incluem:

• ingestão elevada de calorias
• aumento do índice de massa corporal (obesidade)
• doença do refluxo gastroesofágico crônico (DRGE)

Tipos de câncer de estômago

Um adenocarcinoma é o tipo mais comum de câncer de estômago, representando mais de 90% de todos os tumores malignos do estômago. Outros cânceres malignos raros incluem leiomiossarcoma, carcinoma de células escamosas e tumores carcinoides. Linfomas também são observados no estômago.

Os cânceres gástricos podem ser amplamente agrupados com base na aparência da lesão cancerosa (classificação de Borrmann). Isso inclui:

• Tipo I– tipo polipoide ou fungante
• Tipo II– tipo úlcera com bordas elevadas
• Tipo III– tipo úlcera infiltrante
• Tipo IV– tipo infiltrante difuso
• Tipo V–  grupo não classificado

Com base na histologia, os cânceres bem diferenciados podem ser agrupados como o tipo intestinal que apresenta tendência a formar glândulas e os cânceres pouco diferenciados como o tipo difuso. O tipo difuso mostra espessamento generalizado do estômago e às vezes pode formar um estômago não distensível conhecido como linite plástica. O tipo difuso é mais agressivo e se espalha mais rapidamente que o tipo intestinal.

Pacientes mais jovens são frequentemente afetados pelo tipo difuso e apresentam prognóstico ruim em comparação ao tipo intestinal. O tipo intestinal é mais frequente em homens mais velhos e surge de condições pré-cancerosas como a gastrite atrófica. O tipo intestinal é comum nas regiões com alta incidência de câncer gástrico, enquanto o tipo difuso é mais comum em regiões de baixa incidência. O tipo difuso é observado em formas familiares de câncer gástrico e também associado ao grupo sanguíneo A.

Os cânceres da junção gastroesofágica são de 3 tipos (classificação de Siewert). São eles:

• Tipo I
• O tumor surge da extremidade distal do esôfago e progride para a junção gastroesofágica abaixo.
• O tumor geralmente se desenvolve após metaplasia intestinal da extremidade inferior do esôfago.
• O esôfago de Barrett é uma condição pré-cancerosa resultante da DRGE crônica caracterizada por metaplasia intestinal na extremidade inferior do esôfago.
• Tipo II
• O tumor surge da extremidade cardíaca ou da junção gastroesofágica.
• Tipo III
• O tumor surge abaixo da extremidade cardíaca do estômago e se espalha de baixo para a junção gastroesofágica.

Diagnóstico de Câncer de Estômago

Exame físico

Câncer de estômago(câncer gástrico) é assintomático (sem sintomas/silencioso) nos estágios iniciais e os sinais físicos podem estar ausentes. À medida que o câncer avança, o paciente relata perda de peso involuntária e caquexia. Dependendo do tamanho do tumor, uma massa pode ser palpada na região epigástrica (área abdominal média superior).

Um ou mais sintomas do câncer de estômago também podem estar presentes e relatados pelos pacientes. A gravidade destes sintomas pode variar e não é incomum que outras condições gastrointestinais sejam inicialmente diagnosticadas. A apresentação também pode diferir ligeiramente dependendo do tipo de câncer de estômago.

Investigações laboratoriais

• A anemia por deficiência de ferro pode ser encontrada em estudos hematológicos de rotina em pacientes com câncer gástrico.
• A anemia perniciosa pode evoluir para anemia megaloblástica e isso também pode ser encontrado na investigação hematológica.
• A desnutrição observada em pacientes com câncer gástrico pode ser observada como níveis baixos de albumina no sangue (hipoalbuminemia).
• O teste de fezes para sangue oculto pode ser positivo.

Endoscopia

A endoscopia é o melhor método para diagnosticar o câncer gástrico, pois permite a visualização direta da mucosa gástrica e uma biópsia do tecido pode ser enviada para avaliação histopatológica. A endoscopia com biópsia e exame histopatológico tem acurácia diagnóstica de 95 a 99%.

Ultrassom

A ultrassonografia endoscópica (EUS) pode ser usada para estadiar o câncer gástrico após a confirmação do diagnóstico. Também pode ser útil no diagnóstico de carcinoma gástrico do tipo difuso em alguns pacientes. A EUS auxilia na avaliação da extensão do tumor, invasão da parede do estômago e envolvimento dos linfonodos. Os resultados da EUS podem complementar os resultados de outros estudos de estadiamento, como a tomografia computadorizada.

Marcadores Tumorais

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve é um importante exame não invasivo para o estadiamento do câncer gástrico. A tomografia computadorizada é útil para avaliar o envolvimento dos linfonodos, a disseminação peritoneal do tumor, as metástases para o fígado ou pâncreas e o grau de envolvimento do tumor na parede gástrica.

Uma tomografia computadorizada do tórax também deve ser realizada para registrar o status dos linfonodos no tórax e descartar disseminação para os pulmões. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ser útil no estadiamento da doença em alguns pacientes, especialmente aqueles com metástases além da cavidade peritoneal.

Laparoscopia

O estadiamento da laparoscopia às vezes é feito antes do planejamento do tratamento em pacientes que apresentam câncer gástrico localizado na tomografia computadorizada. A laparoscopia tem como objetivo identificar pequenas metástases de baixo volume na cavidade peritoneal que podem não ser detectadas na TC. Além disso, uma citologia peritoneal também pode ser feita durante o procedimento laparoscópico para detectar a presença de células cancerígenas na cavidade peritoneal.

Rastreio do Cancro do Estômago

Estudos radiológicos, como radiografia de bário com duplo contraste ou endoscopia gastrointestinal superior, são eficazes para o rastreamento do câncer de estômago. A lesão no câncer gástrico, ou seja, a úlcera ou o crescimento, pode ser observada pela primeira vez no estudo de duplo contraste com bário gastrointestinal superior. Uma endoscopia digestiva alta e biópsia devem então ser realizadas. A triagem deve ser considerada para indivíduos considerados de alto risco.

Estadiamento do Câncer de Estômago

O estadiamento do câncer gástrico é essencial para avaliar o desfecho e prever o prognóstico com razoável precisão. Para ter um sistema de estadiamento uniforme, o sistema American Joint Committee on Cancer (AJCC) é comumente usado. Alternativamente, o sistema japonês pode ser usado para teste. Leia mais sobre Estadiamento do Câncer.

O estágio do tumor (T) no sistema de estadiamento AJCC é determinado pela avaliação da profundidade da invasão do tumor na parede gástrica e da invasão nas estruturas adjacentes.

• T1 – tumor invadindo a lâmina própria ou camadas submucosas do estômago
• T2 – o tumor que invade a muscular própria é T2a ou a subserosa é T2b
• T3 – tumor penetrando peritônio visceral (ou serosa) sem invasão de estruturas adjacentes
• T4 –  tumor invadindo estruturas adjacentes

O estadiamento nodal (N) é feito avaliando o número de linfonodos regionais envolvidos, independente da localização.

• N1 – metástase para 1 a 6 linfonodos regionais
• N2 – metástase para 7 a 15 linfonodos regionais
• N3 – metástases para mais de 15 gânglios linfáticos regionais

O estadiamento da metástase é semelhante a outros cânceres, com M0 para ausência de metástase à distância e M1 para presença de metástase à distância.

A quantidade de doença residual que permanece após a ressecção do tumor (remoção cirúrgica) é estadiada utilizando o sistema de classificação R.

• R0 – ausência de doença residual macroscópica ou microscópica
• R1 – doença residual microscópica
• R2 – doença residual grosseira

Cirurgia

Câncer Gástrico Estágio I (Câncer de Estômago Precoce)

A remoção cirúrgica (ressecção) do tumor é a única chance de uma possível cura para o câncer de estômago. É a melhor opção no câncer gástrico em estágio inicial. Tradicionalmente, a cirurgia pode envolver ressecção limitada ou gastrectomia. A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é um novo procedimento que pode poupar a ressecção do estômago.

Ressecção endoscópica da mucosa (EMR)

Pacientes com lesões superficiais pequenas, bem diferenciadas e com potencial mínimo de disseminação podem ser submetidos a um EMR com ressecção completa do tumor sem ressecção do estômago ou dos gânglios linfáticos. Envolve a injeção de líquido na submucosa do estômago para elevar a área afetada. Uma ressecção completa da mucosa da lesão é então realizada endoscopicamente. O EMR não é adequado para um tumor que invadiu a submucosa, pois existe um alto risco de disseminação para os gânglios linfáticos.

Ressecção Limitada do Estômago

A ressecção limitada do estômago é uma opção alternativa se a EMR não for viável, evitando assim a gastrectomia. Este procedimento é considerado para lesões pequenas onde toda a espessura da parede do estômago é removida juntamente com a lesão completa.

Gastrectomia

A gastrectomia com dissecção de linfonodos é a principal opção se a ressecção limitada ou EMR não for viável. Um tumor limitado à extremidade inferior (pilórica ou distal) do estômago pode ser tratado com gastrectomia subtotal e cirurgia de linfonodos. Os tumores da extremidade proximal (extremidade cardíaca) do estômago requerem gastrectomia total com remoção dos linfonodos. Para alguns tipos de câncer da junção gastroesofágica, a esofagectomia (remoção do esôfago) também pode ser necessária, enquanto alguns podem ser tratados com a remoção do estômago e da parte abdominal do esôfago (gastrectomia estendida).

Câncer Gástrico Estágio II e III

A gastrectomia com cirurgia de remoção de linfonodos é a base do tratamento em todos os pacientes. Além disso, a remoção parcial do pâncreas ou do baço pode ser necessária em alguns pacientes. A ressecção cirúrgica por si só pode não ser suficiente para curar o câncer na maioria dos pacientes.

A quimioterapia neoadjuvante pré-operatória (administrada antes da cirurgia) e a quimioterapia adjuvante pós-operatória (administrada após a cirurgia) são frequentemente empregadas além da cirurgia para reduzir o alto risco de recorrência após a cirurgia isolada. Os agentes quimioterápicos comumente usados ​​para terapia adjuvante ou neoadjuvante são várias combinações contendo agentes como:

• epirrubicina
• cisplatina
• mitomicina C
• fluorouracila
• floxuridina

A terapia adjuvante com quimioterapia sistêmica após a cirurgia mostrou algum benefício na prevenção ou atraso da recorrência e melhora a taxa de sobrevivência. Às vezes, a quimioterapia adjuvante pode ser administrada por via intraperitoneal imediatamente após a ressecção cirúrgica do estômago em pacientes com alto risco de disseminação intraperitoneal. Recentemente, uma combinação de quimioterapia (regime contendo fluorouracil e leucovorina) com radioterapia (quimiorradioterapia) está sendo usada no pós-operatório com maior sucesso.

A quimioterapia neoadjuvante pode ajudar a diminuir o estágio do câncer primário e, assim, aumentar a possibilidade de ressecção completa do tumor primário. Também oferece uma opção para o tratamento precoce de lesões metastáticas microscópicas.

Câncer Gástrico Avançado

A quimioterapia com os melhores cuidados de suporte deve ser considerada para pacientes com câncer gástrico avançado, se eles puderem tolerá-la. Oferece uma melhor vantagem de sobrevivência do que apenas os cuidados de suporte.

Quimioterapia

A quimioterapia com medicamento único pode ser adotada em pacientes com baixo performance status. Medicamentos conhecidos por produzirem resposta parcial, como 5-fluorouracil, mitomicina C ou cisplatina, podem ser usados ​​para terapia com medicamento único. Outros possíveis medicamentos que podem ser usados ​​na terapia com medicamento único incluem capecitabina, docetaxel, irinotecano e epirrubicina. Os tratamentos com um único medicamento produzem taxas de resposta de 10% a 25%, porém a resposta costuma ser de curta duração.

Combination therapy has been found to have modest improvement in survival, compared to the single-drug therapy and hence combination therapy may be administered in patients who can tolerate it. Commonly employed combination therapy regimens include cisplatin-fluorouracil (CF), epirubicin, cisplatin and flurouracil (ECF) and docetaxel, cisplatin and flurouracil (DCF). Other newer regimens considered for gastric cancer include irinotecan-fluorouracil-leucovorin (FOLFIRI) and fluorouracil-leucovorin-oxaliplatin (FOLFOX).

Cuidados Paliativos

Cirurgia Paliativa

Em um paciente com câncer gástrico incurável e de mau prognóstico, são realizadas cirurgias paliativas para proporcionar alívio sintomático e melhorar a qualidade de vida. Os sintomas frequentes pelos quais os pacientes são submetidos à cirurgia incluem dor, sangramento, obstrução gástrica ou esofágica e vômitos. As cirurgias realizadas incluem:

• gastrojejunostomia – conectando o estômago e o jejuno para superar a obstrução do estômago
• gastrectomia paliativa – retirada do estômago
• gastrostomia – abertura do estômago externamente à parede abdominal para alimentação

Radioterapia Paliativa

O papel da radioterapia no câncer gástrico avançado limita-se à radioterapia paliativa. Pode ser usado para aliviar sintomas como sangramento, obstrução ou dor.

Complicações do Tratamento

O tratamento do câncer de estômago está associado a diversas complicações imediatas e de longo prazo. A ressecção cirúrgica está associada a sangramento, vazamento da anastomose (união do intestino após gastrectomia) e danos às estruturas circundantes. As cirurgias paliativas também podem resultar em vazamento anastomótico fatal.

Uma complicação a longo prazo da remoção cirúrgica do estômago é a síndrome de dumping, caracterizada por diarreia, cólicas abdominais e, às vezes, palpitações após uma refeição. Isso geralmente resulta de uma liberação repentina de alguns hormônios gastrointestinais devido ao rápido movimento do alimento ingerido para o intestino. As complicações a longo prazo também podem resultar em má absorção de vitamina B12, ferro e cálcio, o que pode exigir monitorização e suplementação.

A quimioterapia está associada a uma ampla gama de efeitos adversos, incluindo:

• mucosite
• diarreia
• queda de cabelo
• edema (inchaço)
• supressão da medula óssea (neutropenia, contagem baixa de plaquetas)
• neutropenia febril

Sabe-se que medicamentos como o docetaxel causam reações alérgicas. A cisplatina está associada a náuseas e vómitos graves e a oxaliplatina está associada a neuropatia periférica. A toxicidade da quimioterapia combinada é ligeiramente superior à da terapia medicamentosa única e também está associada a uma maior mortalidade relacionada ao tratamento. Alguns regimes como os à base de irinotecano e à base de oxaliplatina são menos tóxicos em comparação com os regimes à base de cisplatina ou flurouracil.

Prognóstico de câncer de estômago

The prognosis for stomach cancer depends on the stage at which the diagnosis is made. An earlier diagnosis translates into a better prognosis. Good screening systems are the cornerstone of early diagnosis and high risk patients should consider undergoing regular screening. Surgical resection of the tumor at an early stage is the only curative treatment for gastric cancer. Additional treatment given in the form of adjuvant or neoadjuvant chemotherapy can further improve the results.

Approximately 30% of patients undergoing curative surgical resection survive beyond 5 years. The overall 5-year survival rate including all patients across all stages of gastric cancer is less than 10%. Surgical resection may be curative in early gastric cancer confined to the mucosa and submucosa. Anatomic location is another important prognostic factor. The cancers of the distal end of the stomach have a better prognosis than cancers of the proximal or the cardiac end of stomach. Prognosis is relatively poor for the diffuse-type in general and especially in those with linitis plastica. Other factors affecting the prognosis of stomach cancer include age, tumor size and depth.

Em países como o Japão, onde são utilizadas técnicas de rastreio em massa devido à elevada incidência de cancro do estômago, os tumores são detectados ainda confinados à mucosa e submucosa. A taxa de sobrevivência em 5 anos aumenta acentuadamente, chegando a 50%, devido à detecção precoce. No entanto, o factor mais importante que afecta o prognóstico é o estádio do cancro e o estado dos gânglios linfáticos (número de gânglios linfáticos positivos).

1. Câncer gástrico. Medscape
2. Câncer de estômago. Câncer.gov