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Ter acesso a dois planos de saúde pode ser bom na hora de fazer reivindicações de assistência médica. Ter dois planos de saúde pode aumentar a cobertura que você obtém. Você pode economizar dinheiro em custos de saúde por meio do que é conhecido como disposição de “coordenação de benefícios”. Aqui está o que você precisa saber sobre como usar dois planos de saúde e como eles funcionam.
Principais conclusões
- Ter acesso a dois planos de saúde pode aumentar a cobertura e economizar dinheiro nos custos de saúde por meio da prestação de “coordenação de benefícios”.
- Quando um segurado possui dois planos de saúde, um é o plano principal e o outro é o segundo plano.
- Se houver uma reclamação, o plano de saúde primário paga primeiro, enquanto o segundo plano paga alguns ou todos os custos que o primeiro plano não pagou.
- Se você e seu cônjuge ou parceiro tiverem um plano de saúde no trabalho e seus filhos estiverem cobertos por ambos os planos, o segundo plano poderá pagar alguns dos custos que o primeiro plano não pagou.
O que é coordenação de benefícios?
Quando uma pessoa está coberta por dois planos de saúde, a coordenação de benefícios é o processo que as seguradoras utilizam para decidir qual plano pagará primeiro e quanto o segundo plano pagará após o pagamento do primeiro plano.
Por exemplo, se o seu cônjuge ou companheiro tiver um plano de saúde no trabalho e você também tiver acesso a um através do trabalho, os seus filhos poderão ter cobertura através de ambos os planos. Depois que o plano principal for pago, em vez de ter que pagar o restante, você poderá ver o segundo plano pagando parte do que você teria que pagar se não o tivesse. Você pode usar os dois planos para aproveitar ao máximo os cuidados de saúde de seus filhos.
Observação
Em alguns casos, um plano pode proporcionar melhores cuidados numa área, como a cobertura de saúde mental. O outro plano pode oferecer melhor cobertura em alguma outra área. Você pode obter o melhor de dois planos de saúde ao combinar cuidados.
Como funciona ter dois planos de saúde
Quando um segurado possui dois planos de saúde, um é o plano principal e o outro é o segundo. Em caso de sinistro, o plano de saúde primário paga primeiro. O segundo entra em ação para pagar alguns ou todos os custos que o primeiro plano não cobriu. Alguns dos custos de cuidados de saúde a considerar ao decidir como gerir os seus planos de saúde são descritos abaixo.
Franquia
Sua franquia é o valor que você precisa pagar do próprio bolso todos os anos antes que seu seguro cubra qualquer um de seus custos médicos, incluindo consultas e receitas médicas. Por exemplo, seu plano de seguro pode ter uma franquia anual de US$ 2.000, o que significa que você precisa cobrir os primeiros US$ 2.000 em custos de cada ano antes que seu seguro cubra quaisquer despesas.
Copagário
Um copagamento – abreviação de copagamento – é um valor que você paga no momento de cada consulta médica. Normalmente é uma pequena taxa, como US$ 15 ou US$ 25 para o seu médico principal. No entanto, o copagamento pode ser maior para um especialista ou outro serviço.
Cosseguro
O cosseguro é uma porcentagem definida do custo do serviço que você deve dividir no pagamento. Por exemplo, sua seguradora pode pagar 80% do custo de um serviço, enquanto você será responsável por 20%. Os custos do cosseguro podem ser caros se você ou um membro da família precisar de cuidados extensos, como internação hospitalar ou cirurgia.
Você deve manter dois planos de saúde?
Se você tiver acesso a dois planos de saúde, poderá acabar pagando menos do seu próprio bolso por despesas que o primeiro plano não cobre. Por exemplo, se o seu primeiro plano tiver franquia ou copagamento, o segundo plano poderá pagar por isso.
Uma pessoa com dois planos de saúde recebe benefícios em dobro? Não exatamente. Ter dois planos de saúde ajuda a cobrir melhor quaisquer custos de saúde através da coordenação da prestação de benefícios.
Se você está pensando que economizará dinheiro em seguro saúde por ter apenas um plano, pense em como funciona a combinação de cuidados e quais custos de saúde você terá antes de assinar uma isenção de seguro saúde e desistir de um segundo plano. Se o seu plano através do seu próprio trabalho for gratuito e seu parceiro puder adicioná-lo ao plano dele por um custo baixo, você deverá manter os dois planos.
Observação
Veja como uma pessoa pode ter dois planos de saúde:
- Cada pai de uma criança tem acesso a um plano de saúde no trabalho. As crianças podem ser cobertas por ambos os planos se os pais decidirem incluí-las.
- Casais casados ou parceiros domésticos que tenham acesso a um plano de saúde através do trabalho podem incluir um ao outro em seus planos.
Compreendendo a coordenação do sistema de benefícios
O sistema de coordenação de benefícios dos planos de saúde é usado para garantir que ambos os planos de saúde paguem a sua parte justa. Quando os dois planos de saúde combinam a cobertura da maneira certa, você pode evitar a duplicação de benefícios e ao mesmo tempo obter os cuidados de saúde a que tem direito.
Os planos de saúde combinam benefícios observando qual plano de saúde é o plano principal do paciente e qual é o plano reserva. Existem diretrizes estabelecidas pelo estado e pelos provedores de planos de saúde que ajudam os planos de saúde do paciente a decidir qual plano de saúde é o plano principal e qual é o segundo plano.
Observação
Se você tiver dois planos de saúde, poderá ser solicitado que você declare qual deles deseja nomear como plano principal. Faça sua pesquisa para decidir qual plano funcionará melhor como plano principal.
Depois de nomear um plano como primeiro plano, esse plano pagará o que for necessário, sem considerar o que o segundo plano cobre. Assim que o plano principal tiver pago os custos que tem de pagar, o segundo plano será utilizado.
Seu segundo plano de saúde, ao contrário do primeiro plano, pode verificar quais serviços de saúde foram prestados a você pelo plano principal. Os custos de saúde ainda devidos serão então analisados para pagamento no âmbito do segundo plano de saúde.
Medicare combinado com um plano de grupo
Se você tiver 65 anos ou mais, tiver cobertura de plano de saúde em grupo com base no seu empregador atual ou no de seu cônjuge e tiver 20 ou mais funcionários, o plano de grupo pagará primeiro. Se tiverem menos de 20 funcionários, o Medicare entrará em ação primeiro.
Custos razoáveis e habituais
Existem algumas regras seguidas pelas operadoras de planos de saúde que podem fazer com que uma pessoa coberta por dois planos ainda tenha que pagar alguns custos de saúde. Uma dessas áreas é a quantia “razoável e habitual”.
A maioria dos planos de saúde cobre apenas custos razoáveis e habituais. Ou seja, a operadora do plano de saúde não pagará quaisquer serviços ou insumos que estejam sendo cobrados com um custo superior ao cobrado normalmente pelo tratamento na área onde o tratamento é realizado.
Você ainda pode precisar pagar alguns custos
Depois que o seu plano principal pagar o valor razoável e habitual em um serviço de saúde, ainda poderá haver um saldo devido. Isto poderia acontecer se o prestador de cuidados de saúde cobrasse mais do que o plano principal considerava razoável e habitual.
O segundo plano não precisa pagar o valor que o primeiro plano não pagou se a cobrança for considerada fora do limite normal. O segurado ainda pode acabar pagando do próprio bolso. Isso ainda pode acontecer mesmo que haja dois planos de saúde.
Além do mais, nenhum plano de saúde cobrirá o custo de um serviço que não esteja coberto por seus planos de saúde. Se ambos os planos não cobrirem determinada prova, por exemplo, o segundo não precisa pagar após o primeiro negar a despesa.
Pessoas com mais de um plano de saúde devem discutir com seus provedores de planos de saúde como a combinação de planos funcionará com seus planos. Dessa forma, eles podem ver qual cobertura de saúde podem esperar.
Perguntas frequentes (FAQ)
Se você tiver dois seguros, terá copagamento?
Se você tiver dois planos de seguro saúde, o segundo poderá arcar com quaisquer co-pagamentos ou custos adicionais que não foram cobertos pelo seu seguro primário. Seu copagamento pode ou não ser coberto. Portanto, certifique-se de verificar cada um de seus planos de seguro.
Perderei meu Medicaid quando for elegível para o Medicare?
Não, o Medicaid e o Medicare funcionam bem juntos e, entre os dois, a maior parte dos seus custos deve ser totalmente coberta. Alguns estados oferecem até planos Medicaid-Medicare que oferecem mais opções de cobertura.
