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O hormônio do crescimento, como o nome sugere, é responsável pelo crescimento de todos os tecidos do corpo. É produzido no lobo anterior da glândula pituitária, uma pequena glândula em forma de ervilha localizada na base do crânio. A glândula pituitária é comumente chamada de glândula mestra porque secreta vários hormônios que têm uma ampla gama de efeitos, seja diretamente nos tecidos ou agindo em outras glândulas endócrinas. Normalmente, o nível do hormônio do crescimento no corpo é regulado pelo hormônio liberador do hipotálamo de gonadotrofina (GNRH) do hipotálamo e pela somastatina de vários outros órgãos, como o pâncreas. Esses hormônios atuam na glândula pituitária para estimular a produção e secreção do hormônio do crescimento. Às vezes, a regulação é interrompida ou doenças na glândula pituitária levam à secreção excessiva do hormônio do crescimento. Quando há um excesso de hormônio do crescimento, causa um “crescimento excessivo” dos tecidos do corpo. Em adultos isso é conhecido comoacromegaliaenquanto em crianças leva ao gigantismo.
O que é acromegalia?
A acromegalia é um distúrbio do crescimento causado pela secreção de quantidades excessivas de hormônio do crescimento (GH) pela glândula pituitária. As características são um “crescimento excessivo” dos tecidos do corpo que se apresenta de forma ligeiramente diferente em adultos e crianças. Isto se deve em grande parte ao fato de que as placas epifisárias dos ossos ainda não estão fundidas em crianças e o crescimento excessivo de tecidos leva ao gigantismo. Os efeitos em adultos também são pronunciados por serem um tanto limitados pela fusão das placas epifisárias que impedem os ossos de crescerem ainda mais em comprimento. A acromegalia não é uma condição comum e a maioria dos casos é diagnosticada na faixa etária de 40 a 45 anos. O gigantismo é ainda menos comum. Ambas as condições não têm predileção por nenhuma raça ou gênero, o que significa que ocorrem com tanta frequência em homens e mulheres de todas as raças.
Fisiopatologia
Como mencionado acima, o lobo anterior da glândula pituitária, às vezes referido apenas como hipófise anterior, é responsável pela produção e secreção do hormônio do crescimento (GH). A secreção de GH pela hipófise é, por sua vez, controlada por dois fatores principais:
- Hormônio liberador hipotalâmico de gonadotrofina(GHRH) secretado pelo hipotálamo. Quanto mais elevados os níveis de GHRH, mais hormônio do crescimento é secretado.
- Somatostatinaque é secretado por muitos tecidos como o pâncreas e tem um feedback negativo na secreção de GH. Isto significa que quanto mais elevados os níveis de hormona de crescimento circulante, menos somastatina é libertada e vice-versa.
O hormônio do crescimento liberado na corrente sanguínea estimula o fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), também conhecido como somatomedina. Esta produção de IGF-1 ocorre em vários tecidos do corpo, mas principalmente no fígado. É este IGF-1 que causa os efeitos promotores do crescimento do hormônio do crescimento. Às vezes, não são os altos níveis de hormônio do crescimento que aumentam os níveis de IGF-1. Em vez disso, os níveis elevados de IGF-1 estão presentes sem o aumento associado dos níveis de GH. Isto também é observado com a produção endógena da proteína de ligação ao IGF que prolonga a meia-vida do IGF-1.
O aumento dos níveis sanguíneos de GH/IGF-1 causa aumento do crescimento acral (crescimento dos membros/tecidos periféricos), o que leva ao inchaço dos tecidos moles e ao aumento anormal da mandíbula, ossos faciais, língua, músculos cardíacos e outros órgãos, bem como das mãos e pés. É importante notar que esse aumento não é o mesmo que o alongamento anormal dos ossos observado no gigantismo, porque a fusão das placas epifisárias em adultos impede um maior alongamento desses ossos.
Causas e tipos de acromegalia
A acromegalia pode ser dependente ou independente de GHRH.
Acromegalia Dependente de GHRH
A produção excessiva de GHRH pelo hipotálamo estimula os somatotróficos (células responsáveis pela produção de GH) da hipófise anterior. Embora isto aumente a produção de GH, não tem um efeito negativo sobre o GHRH. Portanto, os níveis de GHRH permanecem elevados, apesar dos níveis elevados de GH. As principais causas da superprodução de GHRH são os tumores hipotalâmicos e a produção ectópica de GHRH de outros tumores, como os do pâncreas, rim ou pulmões.
Acromegalia independente de GHRH
Nestes casos, o aumento da produção de GH atua como um feedback negativo para a produção de GHRH e, subsequentemente, a produção de GHRH pelo hipotálamo é suprimida. Apesar dos baixos níveis de GHRH, os níveis mais elevados do que o normal do hormônio do crescimento persistem. Em mais de 95% dos casos, a causa da acromegalia independente de GNRH é um crescimento na glândula pituitária conhecido como adenoma hipofisário. Pode ser um macroadenoma (>1 cm) ou microadenoma (<1 cm). Os macroadenomas representam 80% dos adenomas hipofisários, enquanto os microadenomas estão presentes nos restantes 20% dos casos. Raramente, a produção ectópica de GH de outros tipos de câncer, como uma doença maligna no pâncreas ou no pulmão, também pode causar esse tipo de acromegalia.
Sinais e Sintomas
Os sintomas devido a níveis excessivos de IGF-1 e/ou GH incluem:
| A imagem abaixo ilustra as características faciais características da acromegalia. Observe as características faciais grosseiras discutidas acima. Imagem do Wikimedia Commons. |
| A mão de um paciente do sexo masculino com acromegalia (direita) em comparação com um homem normal (esquerda). Observe o espessamento e inchaço do tecido, apesar da semelhança no comprimento. Imagem do Wikimedia Commons. |
Outras condições podem surgir com a acromegalia, incluindo:
- Apneia obstrutiva do sono devido ao aumento dos tecidos laríngeos e faríngeos.
- Aumento do risco de diabetes mellitus, hipertensão e eventos cardiovasculares.
- Aumento dos níveis sanguíneos de fosfato, cálcio e colesterol.
- Cardiomiopatia devido ao aumento do músculo cardíaco que pode levar à insuficiência cardíaca.
- Aumento do risco de desenvolver pólipos colônicos e adenocarcinoma do cólon.
Sintomas adicionais podem ser observados devido aos efeitos de massa locais dos tumores hipofisários. Esses sintomas dependem do tamanho do tumor e podem variar, mas podem incluir:
- Dores de cabeça leves
- Defeitos no campo visual, como hemianopsia bitemporal, causada pela pressão no cismo óptico.
- Hiperprolactinemia (níveis elevados de prolactina) pode ocorrer à medida que o tumor danifica a glândula pituitária.
- Deficiências de outros hormônios, como hormônios adrenais, hormônios sexuais e hormônio da tireoide.
Diagnóstico
Níveis de hormônio do crescimento sanguíneo
Valores aleatórios do hormônio do crescimento não fornecerão uma confirmação diagnóstica de acromegalia. Depois de testar os níveis basais de hormônio do crescimento, a glicose é administrada em doses de 75 mg ou 100 mg, após as quais as medições do nível de hormônio do crescimento são feitas aos 30, 60, 90 e 120 minutos. Pacientes com acromegalia não são capazes de suprimir a concentração de hormônio do crescimento inferior a 2 ng/dl após uma dose de carga de glicose de 75 mg.
Níveis sanguíneos de IGF-1
A estimativa dos níveis de IGF-1 é útil para rastrear casos de acromegalia em um grande grupo populacional e também para estimar a eficácia do tratamento. Os níveis sanguíneos da proteína 3 de ligação ao IGF (IGFBP-3) estão elevados na acromegalia e podem ajudar no diagnóstico.
Outros níveis hormonais
Medir os níveis de hormônios adrenais, tireoidianos e gonadais também ajudará na avaliação, mas por si só não é conclusivo sobre acromegalia.
Estudos de Imagem
Essas investigações são indicadas somente após a confirmação bioquímica. Uma ressonância magnética é mais sensível do que uma tomografia computadorizada nesses casos. A ressonância magnética mostra os detalhes das estruturas circundantes, como o seio cavernoso e o quiasma óptico. Uma tomografia computadorizada de outras partes do corpo ajuda no diagnóstico da produção ectópica de GH / IGF-1, como tumores pancreáticos, adrenais, ovarianos e carcinoma broncogênico.
Tratamento
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O objetivo do tratamento é manter os níveis normais de GH e IGF-1. A condição é controlada mantendo os níveis de GH em menos de 2ng/dl pelo método de radioimunoensaio e os níveis de IGF-1 dentro da faixa normal. Como a maioria dos casos de acromegalia está associada a um adenoma hipofisário ou outros tumores, existe uma abordagem multimodal de tratamento. A cirurgia é o tratamento de primeira linha seguida de tratamento médico (uso de medicamentos) e radioterapia nos casos refratários.
Cirurgia
Este é o tratamento de primeira linha na maioria dos casos. A hipofisectomia transesfenoidal é o procedimento de escolha. Tem a dupla vantagem de melhorar rapidamente os sintomas causados pelo efeito de massa do tumor e reduzir significativamente as concentrações de GH/IGF-I. A remissão depende de fatores como o tamanho inicial do tumor e o nível inicial de GH.
Medicação
Análogos da somatostatina e da dopamina e antagonistas (bloqueadores) dos receptores de GH são indicados após falha da cirurgia para produzir os resultados desejados.
- Bromocriptinaé um análogo da dopamina e pode reduzir os níveis de IGF-1 para menos de 5 ng/dl em cerca de 20% dos casos.
- Cabergolinatambém é um agonista da dopamina que é eficaz quando comparado à bromocriptina.
- Octreotidaé um análogo da somatostatina que reduz os níveis de GH para menos de 5 ng/dl em 65% dos pacientes e menos de 2 ng/dl em 40% dos pacientes.
- Pegvisomanteé um antagonista do receptor de GH que pode normalizar os níveis de IGF-I na maioria dos pacientes com acromegalia.
