Tratamentos de câncer de próstata, quimioterapia, cirurgia, radiação, hormônio

Pacientes com câncer de próstata com doença limitada são agrupados em baixo risco, risco intermediário e alto risco de doença metastática com base no estágio clínico, escore de Gleason e valores de PSA. O plano de tratamento na doença limitada é baseado no risco.

• Grupo de baixo riscoinclui estágio T1 ou T2, pontuação de Gleason inferior a 7 e valores de PSA inferiores a 10 ng/mL.
• Grupo de risco intermédiogeralmente está no estágio T2, escore de Gleason 7 e valor de PSA entre 10 a 20 ng/mL.
• Grupo de alto riscoinclui estágio T3, tem escore de Gleason maior que 7 e PSA maior que 20 ng/mL.

As opções terapêuticas disponíveis para homens com câncer de próstata limitado incluem:

Câncer de próstata em estágio inicial

Cancro da próstata de risco baixo a intermédio

Uma espera vigilante (wait-and-watch/WAW) com terapia definitiva tardia pode ser adotada com câncer de próstata localizado. A intervenção ativa é iniciada quando o estado ou progressão desfavorável da doença é evidente na biópsia de próstata de vigilância anual.

Prostatectomia radical para câncer de próstata

A prostatectomia radical é uma cirurgia de grande porte e recomendada apenas em pacientes com expectativa de vida igual ou superior a 10 anos. Geralmente é realizado em homens com câncer de próstata T1 ou T2, clinicamente localizado e sem qualquer comorbidade grave. O objetivo da cirurgia é a remoção completa do tecido canceroso com margens de excisão negativas e perda mínima de sangue e outras complicações relacionadas à cirurgia.

A cirurgia aberta envolve uma incisão suprapúbica, enquanto a abordagem laparoscópica é a opção alternativa minimamente invasiva. O procedimento também envolve a remoção do tecido conjuntivo circundante e dos gânglios linfáticos pélvicos de ambos os lados.

A prostatectomia radical também pode produzir excelentes resultados quando realizada por laparoscopia por cirurgiões experientes. Às vezes pode ser realizado com assistência robótica. A média de permanência hospitalar após a prostatectomia radical é inferior a 3 dias para a prostatectomia radical aberta e 1 ou 2 dias para a prostatectomia radical laparoscópica.

Radioterapia para câncer de próstata

A radioterapia, ou radioterapia, no câncer de próstata é administrada na forma de radioterapia por feixe externo (EBRT) ou braquiterapia. A EBRT e a braquiterapia podem fornecer resultados comparáveis ​​aos da prostatectomia radical para pacientes com câncer de próstata clinicamente limitado.

A sofisticada radioterapia conformada tridimensional modulada em intensidade auxiliada por computador (3D-CRT), que é atualmente usada para radioterapia, reduz o volume de tecido normal irradiado e ajuda a administrar com segurança uma alta dose de radiação à próstata. Descobriu-se que a radiação dos gânglios linfáticos pélvicos em pacientes selecionados de alto risco melhora o resultado. Os resultados a longo prazo são significativamente melhorados com o uso de doses mais elevadas de regimes hipofracionados, particularmente em pacientes de alto risco.

Braquiterapia

A braquiterapia envolve a colocação de agulhas radioativas temporárias ou permanentes diretamente no tecido da próstata. Os isótopos de iodo-125 e paládio-103 são comumente usados ​​para braquiterapia permanente. As agulhas de braquiterapia podem ser colocadas sob orientação TRUS ou orientação ultrassonográfica transperineal. A braquiterapia sozinha fornece radiação adequada para tratar tumores de baixo risco limitados pela cápsula da próstata.

Em alguns tipos de câncer de próstata de risco intermediário e de alto risco, a braquiterapia às vezes é combinada com EBRT. A braquiterapia não é ideal para próstatas maiores que 60 cm3. Esses pacientes podem receber prescrição de terapia de privação androgênica para reduzir o tamanho do tumor a um grau que permitirá o uso de braquiterapia. A braquiterapia é geralmente evitada em pacientes que apresentam sintomas obstrutivos urinários significativos, pois há um alto risco de desenvolver morbidade prolongada após a braquiterapia. Pacientes com contraindicações para EBRT (como pacientes com intestino delgado próximo à próstata ou aqueles com doença inflamatória intestinal) são candidatos ideais para braquiterapia.

Terapia de privação androgênica (ADT)

A terapia de privação androgênica é valiosa em pacientes de risco intermediário em combinação com EDRT. A melhoria no controle local e o prolongamento da sobrevida livre de progressão podem ser obtidos com 4 meses de ADT após EDRT. A ADT isoladamente está sendo usada com mais frequência em pacientes que gostariam de fazer alguma terapia, mas não são adequados ou recusam a prostatectomia radical ou a radioterapia.

Câncer de próstata de alto risco

EBRT combinada com braquiterapia

Uma combinação de radioterapia por feixe externo (EBRT) e braquiterapia é considerada uma opção de tratamento adequada para pacientes com câncer de próstata de alto risco. Uma braquiterapia temporária de alta taxa de dose às vezes é preferida nas terapias combinadas.

Terapia de privação androgênica (ADT) e radioterapia

A radioterapia pélvica pode ser combinada com segurança com ADT neoadjuvante e concomitante, proporcionando melhores resultados e é recomendada para pacientes com câncer de próstata localmente avançado. A ADT neoadjuvante por 3 a 4 meses antes da radioterapia reduz o tamanho da próstata e também atua como um radiossensibilizador, melhorando assim a eficácia da EBRT. A ADT também pode ser continuada como terapia adjuvante de longo prazo para melhorar a sobrevida global. Leia mais sobre radioterapia em Tratamentos de câncer de próstata.

Prostatectomia Radical com Radioterapia Adjuvante

Pacientes de alto risco submetidos à prostatectomia radical, mas que apresentam margens positivas, envolvimento de vesículas seminais ou PSA detectável, recebem radioterapia adjuvante. Esta abordagem demonstrou melhorar a sobrevida livre de progressão do PSA e reduzir o risco de recorrência local.

ADT neoadjuvante com prostatectomia radical

ADT neoadjuvante reduz significativamente as taxas de margem positiva e invasão de linfonodos. O resultado da abordagem combinada é significativamente melhor do que a cirurgia isolada.

Recorrência do Câncer

Quase metade dos homens tratados cirurgicamente ou com radioterapia apresentam sinais de recorrência e o sinal mais importante é o aumento dos níveis de PSA. Se o PSA for detectável após a terapia primária, isso sugere a presença de células cancerígenas localmente ou num local metastático. Pacientes com aumento nos níveis de PSA dentro de 5 anos após o tratamento primário têm maior probabilidade de apresentar recorrência do câncer. As chances de recorrência também dependem do estágio clínico, do escore de Gleason e do nível sérico de PSA antes da cirurgia.

Pacientes com sinais de recorrência após prostatectomia radical podem ser tratados com radioterapia de resgate, que é potencialmente curativa. Pacientes que não respondem à radioterapia podem ser considerados para prostatectomia radical de resgate. Outras opções para os pacientes incluem crioterapia de resgate ou braquiterapia. Isto pode ajudar no controle local da doença e melhorar a sobrevida livre de progressão do PSA. Os pacientes que não podem ser considerados para terapias de resgate definitivas podem ser considerados para ADT ou vigilância (abordagem de esperar e observar). O tratamento com ADT prolonga o tempo de progressão em pacientes com recorrência de PSA. O tempo médio para o desenvolvimento de metástases é de cerca de 12 anos após o início da ADT.

Câncer de próstata avançado ou metastático

ADT é a base do tratamento nos pacientes recém-diagnosticados com câncer de próstata metastático. Pode resultar em melhora sintomática e regressão da doença na maioria dos pacientes. O método adotado para produzir privação androgênica pode variar entre vários centros. Isso pode ser conseguido por meio da remoção cirúrgica dos testículos (orquiectomia), medicamentosamente com agonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante LHRH ou pelo uso de antiandrogênios.

Os agonistas de LHRH podem aumentar temporariamente os níveis de testosterona nos primeiros dias de terapia e causar uma piora inicial dos sinais e sintomas. Geralmente, um antiandrogênio também é administrado nos primeiros dias da terapia com LHRH para prevenir a exacerbação do tumor. O tratamento LHRH pode produzir castração médica em 4 semanas. A maioria dos pacientes prefere tratamentos baseados em LHRH de liberação sustentada em vez da abordagem cirúrgica. Os cânceres de próstata localizados de alto risco, positivos para linfonodos ou recorrentes, permanecem sensíveis aos hormônios por 5 a 10 anos. O período durante o qual os cânceres metastáticos permanecem sensíveis aos hormônios é geralmente curto e dura cerca de 2 anos.

Em alguns pacientes, antiandrogênios, como a flutamida, são usados ​​isoladamente ou em combinação com um inibidor da 5-alfa redutase, como a finasterida. Um monitoramento rigoroso dos níveis de PSA (consulte Diagnóstico de câncer de próstata) após o início da terapia hormonal identifica os pacientes com alto risco de câncer de próstata refratário a hormônios.

Câncer de próstata resistente a hormônios

O câncer de próstata resistente a hormônios (HRPC) também é chamado de câncer de próstata resistente à castração (CRPC) ou câncer de próstata independente de andrógeno (AIPC). A maioria dos pacientes com HRPC desenvolve metástases ósseas que são detectadas em exames. As lesões ósseas são principalmente lesões osteoblásticas (formadoras de osso), em vez de lesões osteolíticas. Lesões ósseas podem ser encontradas em mais de 80% dos pacientes com HRPC e a disseminação linfonodal é encontrada em 20 a 40% dos pacientes com HRPC.

A primeira indicação de resistência à ADT é o aumento dos níveis de PSA, apesar da testosterona estar na faixa dos níveis de castração (50 ng/dL ou menos). Os pacientes são acompanhados com níveis seriados de PSA. O declínio do PSA e os níveis de fosfatase alcalina são comumente usados ​​para avaliar a resposta ao tratamento.

Pacientes com progressão da doença apesar de estarem em uso de agonistas de LHRH e com níveis de testosterona de castração devem continuar com o tratamento com agonista de LHRH e manipulação hormonal secundária adicional ou quimioterapia devem ser consideradas. A manipulação hormonal secundária inclui a suspensão do tratamento antiandrogênico (se presente), supressão de secreções adrenocorticais, glicocorticóides ou estrogênios. Em doentes com metástases ósseas, os bifosfonatos ou radioisótopos concentrados nas lesões ósseas podem ser úteis para diminuir as taxas de acontecimentos relacionados com os ossos.

Pacientes em tratamento com antiandrogênicos que desenvolvem HRPC devem ser avaliados quanto à resposta de abstinência de antiandrogênicos. As respostas de abstinência de medicamentos como dietilestilbestrol, estramustina, megesterol e assim por diante também podem ser avaliadas além dos bloqueadores dos receptores androgênicos. Se ocorrerem respostas de abstinência, geralmente leva 3-4 semanas (6-8 semanas para a bicalutamida) após a descontinuação da medicação. Se não houver resposta satisfatória, medidas de tratamento adicionais podem ser tomadas.

• Glicocorticóidesdemonstraram melhorar os sintomas e produzir respostas de PSA em pacientes com HRPC. Prednisona ou dexametasona são comumente usadas para isso.

• Estrogêniostêm efeitos paliativos conhecidos em pacientes com HRPC, mas seu uso extensivo é limitado pelo alto risco de tromboembolismo. O dietilestilbesterol ou premarin agora é usado apenas para fins paliativos. A estramustina, que possui ações estrogênicas, também é útil na HRPC pelas mesmas razões.

• Fármacos que suprimem a síntese adrenal de esteróidescomo o cetoconazol também pode ser usado em pacientes com HRPC. O cetoconazol é frequentemente combinado com baixas doses de glicocorticóides, pois o medicamento também reduz os níveis de glicocorticóides. Sabe-se que o cetoconazol causa diversas interações medicamentosas e, portanto, o medicamento é usado com cautela com outros medicamentos conhecidos por estarem envolvidos em interações medicamentosas.

• Zoledronatoé o único bifosfonato aprovado pelo FDA para HRPC com metástases ósseas. A droga reduz efetivamente as fraturas relacionadas às metástases ósseas.

• Quimioterapiapara HRPC não metastático é controverso. Os regimes de quimioterapia úteis no HRPC metastático são estramustina-docetaxel, docetaxel-prednisona ou mitoxantrona-prednisona. O tratamento à base de docetaxel é o único tratamento que demonstrou melhora na sobrevida global. Docetaxel-prednisona é agora considerado tratamento padrão para HRPC. A mitoxantrona tem efeitos paliativos significativos como agente único ou em combinação.

Complicações do tratamento

É importante observar que as complicações abaixo não surgirão em todos os casos. O tratamento deve ser realizado por um oncologista (oncologista) em conjunto com outros médicos especialistas e o médico de família do paciente. As possíveis complicações e outros efeitos colaterais não devem diminuir a necessidade de tratamento. Em casos avançados, as diversas modalidades de tratamento podem ser utilizadas para cuidados paliativos (cuidados de conforto) para melhorar a qualidade de vida, mas não para “curar” o câncer. Recusar o tratamento aconselhado por um oncologista devido aos potenciais efeitos colaterais e complicações pode, em última análise, atrasar o tratamento adequado e reduzir as chances de cura total.

Prostatectomia Radical

• Perda de sangue
• Lesões em estruturas vizinhas como o reto
• Trombose venosa profunda (TVP)
• Embolia pulmonar
• Estenose do colo vesical
• Incontinência urinária pós-operatória
• Disfunção erétil (DE)

Radioterapia

As complicações relacionadas à radiação dependem da dose de radiação, da quantidade de tecido normal exposto à radiação e do campo de irradiação. As complicações agudas da radioterapia externa geralmente começam na terceira ou quarta semana de tratamento e geralmente desaparecem alguns dias após o término da radioterapia.

• Proctite por radiação (reto inflamado) – secreção de muco, sangramento retal
• Incontinência fecal (leve)
• Uretrite crônica
• Estenoses uretrais
• Incontinência urinária
• Retenção urinária aguda
• Cistite hemorrágica/radiação
• Disfunção erétil e outras perturbações da função sexual como diminuição da libido, ausência de ejaculação e diminuição da intensidade do orgasmo

Crioterapia

Os efeitos adversos a longo prazo com as técnicas atuais de crioterapia utilizadas para terapia de resgate da próstata são:

• Disfunção erétil
• Dor no reto
• Incontinência urinária
• Retenção urinária
• Uretrite

Terapia de privação androgênica

• Ondas de calor
• Perda da libido
• Redução do comprimento peniano e/ou tamanho testicular
• Disfunção erétil
• Perda de pelos faciais e corporais
• Ginecomastia
• Sensibilidade mamária
• Ganho de peso
• Fraqueza muscular
• Anemia
• Osteoporose
• Hiperlipidemia
• Hiperglicemia
• Fadiga
• Depressão
• Risco de doença cardiovascular e eventos cardíacos súbitos com ADT

Várias medidas preventivas ou intervenções terapêuticas são empregadas para minimizar os efeitos adversos da ADT. As ondas de calor são controladas com estrogênios. A irradiação mamária pode ser feita profilaticamente para prevenir sensibilidade mamária ou ginecomastia. A osteoporose pode ser prevenida ou tratada com bifosfonatos. Os fatores de risco cardíaco são triados e tratados de acordo com os problemas observados em cada indivíduo.

Quimioterapia

• Náusea
• Vômito
• Sensações gustativas anormais
• Fadiga
• Queda de cabelo
• Perda de apetite
• Neuropatia
• Neutropenia