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O que é nefropatia diabética?
Nefropatia diabéticaé uma complicação observada há muito tempodiabetes mellitus(diabetes por açúcar), onde o comprometimento progressivo da função renal leva à doença renal em estágio terminal (DRT). Afeta pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 e é a doença renal mais comum que requer diálise.
Nefropatia diabéticatende a se desenvolver em pacientes diabéticos geralmente 15 a 25 anos após o diagnóstico inicial de diabetes mellitus. É mais provável que ocorra em pacientes com diabetes mellitus mal controlada e resulta de complicações microvasculares nos capilares dos glomérulos renais (aparelho de filtragem do rim).Nefropatia diabéticatambém é conhecida como síndrome de Kimmelstiel-Wilson, em homenagem aos dois médicos que a relataram pela primeira vez.
Sinais e Sintomas da Nefropatia Diabética
Nos estágios iniciais denefropatia diabética, os pacientes são assintomáticos (sem sintomas evidentes). É apenas nos estágios finais que as características predominantes da insuficiência renal se tornam evidentes. Isso inclui:
Fatores de Risco
- O diabetes não controlado de longa data é o fator de risco mais importante no desenvolvimento da nefropatia diabética.
- Fumar cigarro
- Doenças concomitantes como hipertensão e hiperlipidemia
- História familiar de nefropatia diabética
Complicações da Nefropatia Diabética
Nefropatia diabéticapode levar à insuficiência renal e hipertensão grave. A hipoglicemia pode se desenvolver em pacientes com insuficiência renal devido à redução da excreção renal de insulina. Portanto, a dosagem de insulina pode precisar ser reduzida em pacientes com nefropatia diabética após o desenvolvimento de insuficiência renal. Nesta fase, também existe um risco aumentado de complicações em procedimentos como diálise e transplante.
As infecções são comuns em pacientes diabéticos. Níveis aumentados de potássio (hipercalemia) podem ocorrer em pacientes com insuficiência renal. A hipercalemia pode piorar em pacientes hipertensos em uso de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.
Estágios da Nefropatia Diabética
O desenvolvimento denefropatia diabéticaem pacientes diabéticos tipo 1 é bem compreendido, mas menos no diabetes tipo 2. A progressão da doença é descrita em 5 estágios no diabetes tipo 1. O curso da doença pode ser altamente variável, especialmente em diabéticos tipo 2. Alguns diabéticos tipo 2 podem permanecer estáveis com sintomas moderadosproteinúriapor vários anos, enquanto alguns pacientes avançam nos estágios muito rapidamente. O monitoramento regular da creatinina sérica pode ajudar na avaliação da progressão da doença e também no sucesso do tratamento.
Estágio 1
Nos estágios iniciais do diabetes, há hipertrofia renal (aumento) e aumento do fluxo sanguíneo renal, resultando em aumento da taxa de filtração glomerular (TFG). Acredita-se que o aumento dos níveis de glicose no sangue seja responsável por esta alteração e o controle intensivo do açúcar no sangue pode reduzir as características desta fase.
Etapa 2
Lesões glomerulares (como membranas basais glomerulares espessadas e arteriosclerose) começam a aparecer após 3-5 anos do diagnóstico de diabetes tipo 1. The changes lead to the increased glomerular permeability resulting in albumin excretion of 30 to 300 mg/day in urine (microalbuminuria).
Etapa 3
Há progressão do dano glomerular (glomeruloesclerose) e aumento da albuminúria com mais de 300 mg/dia de albumina excretada na urina. A hipertensão sistêmica se desenvolve em mais de 50% dos pacientes durante esta fase. Outros testes de função renal permanecem normais nesta fase. Esta fase geralmente ocorre cerca de 15 anos após o diagnóstico de diabetes tipo 1.
Etapa 4
Há aumento adicional do dano glomerular (aumento da glomeruloesclerose e lesões nodulares de Kimmelstiel-Wilson ocasionais) e albuminúria. Há diminuição progressiva da função renal com uréia sanguínea e creatinina sérica apresentando aumento gradual. A TFG mostra declínio progressivo de 10 mL/min por ano. A maioria dos pacientes teria desenvolvido hipertensão nesta fase.
Estágio 5
A progressão do dano renal (glomeruloesclerose extensa e numerosas lesões nodulares de Kimmelstiel-Wilson) para doença renal terminal (DRT) é clinicamente marcada pelo aparecimento de proteinúria maciça, níveis baixos de albumina no sangue e edema generalizado (síndrome nefrótica). A DRT desenvolve-se na maioria dos pacientes cerca de 10 anos após o início do aumento da concentração sérica de creatinina. Nesta fase, a TFG teria caído para 10 mL/min e a diálise ou o transplante renal são necessários para a sobrevivência.
Diagnóstico de Nefropatia Diabética
- A primeira anormalidade laboratorial detectável é a microalbuminúria.
- Há aumento progressivo da proteinúria de 24 horas com a progressão da doença. O diabetes mal controlado também apresentará um teste de glicose na urina positivo.
- O nitrogênio ureico no sangue (BUN) e a creatinina sérica podem aumentar nos estágios posteriores da doença e esses testes são feitos regularmente para monitorar a progressão da doença.
Tratamento da Nefropatia Diabética
O manejo da nefropatia diabética depende principalmente do estágio da doença. O controle rigoroso da glicemia é o passo mais importante para retardar o início e a progressão da nefropatia. Verificou-se que é eficaz na redução da microalbuminúria e da proteinúria.
O controle da hipertensão é muito importante para retardar a progressão da nefropatia. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) (como o ramipril) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (como o losartan) são medicamentos preferidos no controle da pressão arterial em diabéticos e demonstraram retardar a progressão da proteinúria e a queda da TFG.
A pressão arterial sistólica deve ser mantida perto de 120 mm Hg, enquanto a pressão arterial diastólica entre 70-80 mm Hg. Betabloqueadores (como bisoprolol) e bloqueadores dos canais de cálcio (como amlodipina) são opções alternativas de segunda linha.
Nas fases posteriores, medidas agressivas no controlo da pressão arterial e controlo rigoroso da glicemia continuam a ser a base para retardar a progressão da doença. Além disso, o controle dietético da ingestão de proteínas e gorduras e o tratamento para redução do colesterol podem ajudar no retardo da progressão da doença.
Uma vez desenvolvida a doença renal terminal, a terapia renal substitutiva é a única opção disponível. A substituição renal pode ser feita com diálise regular (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou transplante renal.
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O transplante combinado rim-pâncreas é uma opção em pacientes diabéticos tipo 1. Apesar da diálise e do transplante em pacientes com nefropatia diabética apresentarem maior risco de mortalidade do que pacientes com nefropatia não diabética.
Infeções do trato urináriosão comuns em pacientes diabéticos e a terapia antibiótica apropriada deve ser iniciada imediatamente.
