Uma Visão Geral do Linfoma de Células do Manto

O linfoma de células do manto (MCL) é um tipo raro de linfoma não-Hodgkin (NHL) que surge nos linfócitos B, um tipo de glóbulo branco que ajuda a combater infecções. O LCM geralmente afeta os gânglios linfáticos e também pode envolver outros órgãos. A maioria das pessoas com LCM apresenta uma forma agressiva da doença que requer tratamento imediato.Os candidatos à terapia intensiva podem atingir remissões que duram até 7 a 10 anos, ou até mais. Há um número crescente de opções de tratamento para LCM recém-diagnosticado e recidivante. Um pequeno grupo de pessoas tem uma forma muito mais indolente de LCM que pode não exigir tratamento imediato e pode permanecer estável durante anos.

Sintomas

Os sintomas do LCM são semelhantes aos de muitos outros tipos de linfoma não-Hodgkin e podem incluir um ou mais dos seguintes:

• Linfonodos indolores e inchados
• Febre e suores noturnos
• Perda de peso não intencional
• Diarréia, náusea/vômito, dor ou desconforto abdominal

O sintoma mais comum do LCM é um ou mais gânglios linfáticos inchados e indolores. Suores noturnos, febre e perda de peso não intencional também são possíveis, e até um terço dos pacientes diagnosticados apresentam esses sintomas.

Os gânglios linfáticos aumentados podem estar próximos o suficiente abaixo da superfície da pele para serem sentidos com as mãos. No entanto, eles também podem estar mais profundamente dentro do corpo. Menos comumente, o LCM se desenvolve fora dos gânglios linfáticos; nesse caso, o local mais comum é o trato gastrointestinal. Quando o MCL afeta o estômago ou intestino, pode produzir sintomas como diarréia e dor abdominal.

Nas formas de LCM que são menos agressivas, as pessoas geralmente não apresentam aumento dos linfonodos e, em vez disso, apresentam baço aumentado. Isso pode não produzir sintomas ou causar sensação de plenitude ou dor na parte superior esquerda do abdômen, que pode se espalhar para o ombro esquerdo. Essa sensação de saciedade pode ser constante ou pode ser percebida após a ingestão de apenas uma pequena quantidade de comida. Outro termo para baço aumentado é esplenomegalia.

Causas

Como muitas formas de cancro, a causa exacta do LCM é desconhecida, mas os investigadores suspeitam que certos factores genéticos e ambientais podem ser importantes. O LCM afeta principalmente adultos mais velhos, e é comum que os indivíduos diagnosticados com LCM tenham entre 50 e 60 anos. Os homens são afetados com mais frequência do que as mulheres, mas as razões para este padrão são desconhecidas.

As doenças malignas se desenvolvem em associação com alterações no código genético ou mutações no DNA. A maioria das pessoas com LCM adquiriu uma anomalia genética específica na qual houve uma troca de material genético entre dois cromossomos: cromossomo 11 e 14. Essa troca é chamada de translocação cromossômica, e essa translocação específica é escrita cientificamente como t(11;14)(q13;q32). Quando esta translocação ocorre em linfócitos B, pode contribuir para o desenvolvimento de MCL, bem como de outras malignidades de células B.

Outras pistas sobre as causas podem estar relacionadas à origem das células MCL. O “manto” no LCM referia-se originalmente à localização das células que antes se pensava estarem envolvidas principalmente na malignidade. O MCL parecia se desenvolver a partir de uma parte do linfonodo chamada zona do manto, uma área de células que circunda e envolve outra estrutura, o centro germinativo.

Diagnóstico

O diagnóstico de LCM, como outros tipos de linfoma, muitas vezes depende de pistas reveladas no processo de uma avaliação clínica completa. Certos sintomas e achados físicos podem ser detectados, e uma variedade de testes especializados são usados ​​para confirmar o tipo e subtipo específico de linfoma não-Hodgkin (LNH), para determinar a extensão da doença e para ajudar a definir os tratamentos mais apropriados.

No exame físico, o médico pode apalpar os gânglios linfáticos em determinadas áreas para detectar algum inchaço. O exame também inclui tocar o abdômen sob a região da caixa torácica para tentar detectar órgãos inchados (fígado, baço) e acúmulo anormal de líquido que pode estar associado a doenças do sistema linfático.

Exames de sangue, biópsias, exames de imagem, exame de medula óssea, endoscopia e/ou colonoscopia, análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e/ou outros exames são possíveis como parte da investigação do linfoma de células do manto.

Biópsia

Uma amostra do tecido envolvido, ou biópsia, é coletada para estudar sua aparência microscópica e realizar vários testes na célula suspeita. Muitas vezes, os gânglios linfáticos são biopsiados ou, em alguns casos, um gânglio linfático aumentado e suspeito de ser cancerígeno será removido e estudado. Em alguns casos, os locais suspeitos podem não ser facilmente acessíveis do lado de fora, e a laparoscopia ou a cirurgia de laparotomia podem ser necessárias para obter amostras profundas no abdômen ou na pelve.

Usando o tecido da biópsia, são realizados testes especializados para ajudar a determinar o tipo de origem celular específica da malignidade. MCL é um linfoma de células B e as células MCL produzem proteínas distintas (CD5, CD19, CD20 e CD22). Outros estudos são frequentemente realizados para detectar a presença da translocação do cromossomo (11;14) em linfócitos malignos e da proteína ciclina D1. Ainda assim, outros estudos, como o teste da presença da mutação TP53, podem ter implicações na decisão sobre o melhor tratamento.

Imagem

Qualquer número de estudos de imagem pode ser necessário, incluindo imagens de raios X, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (MRI), tomografia por emissão de pósitrons (PET) e/ou outros estudos. A tomografia computadorizada pode ser realizada para examinar áreas como pescoço, tórax, abdômen e pelve para ajudar a detectar o aumento de certas doenças dos gânglios linfáticos que se espalharam para certos órgãos. A ressonância magnética pode ser usada para detectar qualquer envolvimento de doença no cérebro e na medula espinhal.Outras formas de imagem, como FDG-PET, podem fornecer informações importantes sobre a doença e sua extensão.

Exame de Medula Óssea

Na verdade, um exame da medula óssea consiste em dois testes separados, mas geralmente simultâneos: uma aspiração da medula óssea para recuperar a porção líquida da medula óssea e uma biópsia da medula óssea para a porção sólida. Testes nas células sanguíneas obtidas da medula óssea podem ajudar a determinar se o MCL envolve a medula óssea.

Análise do líquido cefalorraquidiano

Às vezes, recomenda-se uma análise do líquido cefalorraquidiano para procurar anormalidades que possam indicar a disseminação do câncer para o cérebro e a medula espinhal. Esse fluido é obtido para análise por meio de um procedimento conhecido como punção lombar.

Parte da investigação do LCM é estabelecer o diagnóstico, mas a outra parte é tentar obter o máximo de informações possível sobre o risco desta doença. Uma pequena percentagem de casos de LCM são mais indolentes; outros se comportam de forma mais agressiva. É comum que o LCM se espalhe além dos gânglios linfáticos e afete o baço, a medula óssea e órgãos fora do sistema linfático, como o fígado ou regiões do trato digestivo (gastrointestinal [GI]) no momento do diagnóstico.

Ao determinar o estágio do LCM e ao antecipar o tratamento, uma série de informações são compiladas para prever o curso potencial da doença e considerar as opções de tratamento apropriadas. Sua idade e saúde geral, tamanho do tumor, níveis da enzima lactato desidrogenase e outros fatores podem informar a decisão do tratamento.

Outros exames podem ser realizados antes do tratamento; por exemplo, podem ser realizados exames do coração e dos pulmões antes do tratamento intensivo para garantir que tal tratamento seja aconselhável.

Tratamento

Existem várias opções de tratamento diferentes disponíveis para pacientes recém-diagnosticados com LCM. Os mais adequados para você dependerão da sua doença, dos seus objetivos e das suas circunstâncias individuais. Freqüentemente, os regimes de tratamento são categorizados como terapia agressiva ou terapia menos agressiva.

Tratamento de primeira linha

Exemplos de tratamento agressivo incluem o seguinte para indução da remissão:

• RDHA (rituximabe, dexametasona, citarabina) + platina (carboplatina, cisplatina ou oxaliplatina)
• RCHOP/RDHAP alternados (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona)/(rituximabe, dexametasona, citarabina, cisplatina)
• O regime NORDIC (imunoquimioterapia de indução com dose intensificada com rituximabe + ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, prednisona [maxi-CHOP]) alternando com rituximabe + citarabina em altas doses)

Pacientes jovens com LCM normalmente receberiam quimioterapia agressiva e intensiva com altas doses de citarabina e depois um transplante de células-tronco. O transplante alogênico de células-tronco é uma opção na primeira remissão ou no momento da recidiva.

Exemplos de tratamento de primeira linha menos agressivos podem incluir:

• Bendamustina + rituximabe
• VR-CAP (bortezomibe, rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona)
• RCHOP

A terapia de manutenção pode seguir o regime de primeira linha. O rituximabe a cada oito semanas é um desses regimes cujos benefícios estão sendo avaliados atualmente.

Se a análise da malignidade mostrar que certas mutações estão presentes, como as mutações TP53, os médicos tendem a favorecer abordagens mais investigativas, como ensaios clínicos para esses pacientes.

Tratamento de segunda linha

Seja após sete anos de remissão ou após apenas três anos após um tratamento inicial menos agressivo, existem muitas opções para tratamento de segunda linha, incluindo terapia com células T do receptor de antígeno quimérico (CAR). Os pesquisadores ainda estão tentando descobrir quais podem ser os melhores para começar e qual a melhor forma de sequenciá-los. Os exemplos incluem:

• Acalabrutinibe
• Ibrutinibe ± rituximabe
• Lenalidomida ± rituximabe
• Venetoclax
• Bendamustina ± rituximabe (se não administrado anteriormente)
• Bortezomibe ± rituximabe
• Brexucabtagene autoleucel 
• Pirtobrutinibe

A escolha do tratamento de segunda linha depende de vários fatores. Estes incluem o tipo de regime de primeira linha utilizado, o número de regimes tentados, a duração da remissão alcançada com o tratamento inicial, as características individuais da pessoa com LCM (tais como idade, estado geral de saúde e outras condições médicas), bem como as características do LCM da pessoa (risco superior ou inferior). Preferências pessoais, situação de seguro ou preocupações económicas também podem desempenhar um papel no processo de tomada de decisão.