Varizes esofágicas com ou sem ruptura

As varizes esofágicas são veias inchadas e de paredes finas na parte inferior do esôfago, o tubo que transporta o alimento da boca ao estômago. Eles se desenvolvem em aproximadamente 50% das pessoas com hipertensão portal, uma complicação grave da cirrose (cicatrizes no fígado).

A ruptura ou ruptura das varizes esofágicas causa sangramento maciço, que pode ser mortal.

Este artigo revisa o tratamento emergente (tratamento realizado em caso de emergência) da ruptura de varizes esofágicas, incluindo os medicamentos e procedimentos utilizados. Também explora as estratégias utilizadas para prevenir episódios hemorrágicos subsequentes.

Compreendendo a hipertensão portal na cirrose
Na cirrose, as cicatrizes no fígado podem prejudicar o fluxo sanguíneo através da veia porta, a veia central responsável por transportar o sangue dos intestinos para o fígado. Como resultado da pressão elevada na veia porta, novas veias (varizes) podem se formar na parte inferior do esôfago, permitindo que o sangue encontre um caminho alternativo.

Varizes esofágicas rompidas de emergência: o que acontece

As varizes esofágicas não causam sintomas até a ruptura, resultando em perda maciça de sangue.

As pessoas com maior risco de sangramento por varizes incluem aquelas que têm:

• Varizes de tamanho médio a grande
• Varizes com aparência específica, nomeadamente a presença de longas estrias vermelhas (chamadas manchas vermelhas) e/ou manchas vermelhas elevadas (chamadas manchas vermelhas cereja)
• Má função hepática
• Uso continuado de álcool

Sintomas de emergência a serem reconhecidos

A ruptura das varizes esofágicas é uma emergência médica, pois o sangramento costuma ser fatal se não for tratado imediatamente.

Os sintomas de sangramento por varizes esofágicas incluem:

• Vômito indolor de sangue vermelho brilhante ou de uma substância semelhante a borra de café (hematêmese)
• Experimentando fezes escuras ou pretas (melena)
• Tontura ou desmaio

O sangramento causado pela ruptura de varizes esofágicas pode eventualmente progredir para choque hemorrágico – uma condição de fornecimento inadequado de oxigênio aos órgãos vitais, causada por perda significativa de sangue.

Os sintomas e sinais de choque hemorrágico incluem:

• Sonolência e confusão incomuns
• Pele fria e suada, que pode ficar pálida ou com um tom azulado
• Pulsos fracos e batimentos cardíacos acelerados
• Pressão arterial baixa
• Taxa de respiração rápida
• Baixa (ou nenhuma) produção de urina
• Coma (perda prolongada de consciência)

Tratamento imediato no hospital

Se você ou um ente querido apresentar algum dos sintomas acima, ligue imediatamente para o 911 para obter assistência médica de emergência.

O tratamento de varizes esofágicas rompidas começa com a administração de líquidos por via intravenosa (através de uma veia) e, muitas vezes, com uma ou mais transfusões de sangue em ambiente hospitalar.

Além de fluidos e sangue, dois medicamentos também são administrados por via intravenosa:

• Os antibióticos diminuem o risco de infecções bacterianas, que as pessoas com sangramento por varizes são vulneráveis ​​ao desenvolvimento. Os antibióticos neste cenário também reduzem o risco de recorrência precoce de sangramento e morte.
• A octreotida estreita os vasos sanguíneos que irrigam o intestino e o fígado, reduzindo o fluxo sanguíneo para as varizes e o risco de morte.

Durante a administração de fluidos, um gastroenterologista (médico especializado em doenças do sistema digestivo) realiza uma endoscopia – de preferência, não mais de 12 horas após o paciente chegar ao pronto-socorro.

Endoscopia Alta: Diagnóstica e Terapêutica
Durante a endoscopia, um endoscópio (um tubo fino e flexível com uma luz e uma câmera acopladas) é inserido pela boca da pessoa e desce pelo esôfago para visualizar e tratar as varizes hemorrágicas.

Existem dois tipos de tratamento endoscópico para sangramento por varizes esofágicas:

• Ligadura endoscópica de varizes (EVL)envolve enrolar faixas elásticas ao redor das varizes na extremidade inferior do esôfago para interromper o sangramento.
• Escleroterapia endoscópica (ES)envolve injetar nas varizes substâncias que selam o sangramento. EVL é geralmente preferido ao ES.

Se um tratamento endoscópico emergente não conseguir parar o sangramento, uma terapia endoscópica repetida pode ser realizada – por exemplo, escleroterapia para uma ligadura falhada.

Alternativamente, um tratamento mais definitivo – um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) – pode ser realizado antes de tentar outro tratamento endoscópico.

DICAS e opções cirúrgicas adicionais

TIPS é um procedimento minimamente invasivo que apresenta uma alta taxa de sucesso de 90% a 100% na cessação do sangramento. Porém, não pode ser realizado em indivíduos com determinadas condições de saúde, como:

• Insuficiência cardíaca (o coração não bombeia sangue suficiente para atender às necessidades do corpo)
• Hipertensão pulmonar grave (pressão alta devido ao estreitamento dos vasos sanguíneos que levam o sangue do coração para os pulmões)
• Regurgitação tricúspide grave (uma condição da válvula cardíaca)
• Sepse (reação sistêmica a uma infecção generalizada)

Quem realiza o TIPS?
O TIPS é realizado por radiologistas intervencionistas, médicos especializados no tratamento de doenças por meio de cirurgia, usando técnicas guiadas por imagem, como raio-X ou ultrassom.

Durante um TIPS, um cateter contendo um stent (tubo de metal) é inserido em uma veia do pescoço de uma pessoa até chegar ao fígado.

O stent conecta a veia porta à veia hepática, que drena o sangue do fígado. Desviar o sangue da veia porta alivia a pressão nas varizes esofágicas, ajudando a prevenir sua ruptura.

Cirurgia de derivação de emergênciapara interromper o sangramento de varizes também pode ser realizado, embora não seja preferido em comparação ao TIPS, pois apresenta uma taxa de complicações mais alta.

Os candidatos à cirurgia de shunt são aqueles com função hepática bem preservada que falham nos tratamentos endoscópicos emergentes e/ou não podem ser submetidos ao tratamento TIPS.

Um tipo de cirurgia de derivação para sangramento de varizes esofágicas é a colocação de umderivação esplenorrenal distal (DSRS).

Durante umCirurgia DSRS, um cirurgião cria um caminho alternativo para o sangue fluir, reduzindo a pressão dentro da veia porta. Isto é conseguido separando a veia esplênica (baço) da veia porta e ligando-a à veia renal esquerda (rim).

Prognóstico após ruptura de varizes esofágicas

Mesmo após o tratamento bem-sucedido do sangramento de varizes esofágicas, pode ocorrer novo sangramento.

Na verdade, sem uma estratégia preventiva, as pessoas que se recuperam de um episódio inicial de sangramento por varizes esofágicas têm até 60% de chance de ressangramento no primeiro ou segundo ano.

Reduzindo os riscos de ruptura futura

A ligadura endoscópica de varizes combinada com uma classe de medicamentos conhecida como betabloqueadores é a estratégia preferida para prevenir sangramento futuro após um episódio inicial de sangramento por varizes esofágicas.

Ligadura endoscópica de varizesé realizada após a recuperação da pessoa, geralmente uma ou duas semanas após a alta hospitalar.O procedimento é repetido a cada duas a quatro semanas durante duas ou três sessões ou mais até que as varizes sejam eliminadas.

A vigilância com endoscopia digestiva alta é então realizada a cada três a seis meses no primeiro ano após a remoção das varizes.

Os betabloqueadores são medicamentos para hipertensão que reduzem a pressão na veia porta, reduzindo a probabilidade de as paredes das varizes esofágicas ficarem mais finas e estourarem.

Se o novo sangramento ocorrer uma segunda vez, apesar de uma série de ligaduras endoscópicas de varizes e/ou terapia com betabloqueadores, o TIPS é o tratamento subsequente de escolha.

Algo para manter em mente
Em alguns casos, um procedimento preventivo TIPS “precoce” é realizado dentro de 72 horas após a resolução do episódio hemorrágico inicial. Após o TIPS, não é necessário realizar um EVL ou tomar um betabloqueador.

Pequenas varizes esofágicas sem ruptura

Varizes esofágicas são diagnosticadas por endoscopia digestiva alta em indivíduos com cirrose e hipertensão portal.

Se uma pessoa tiver cirrose compensada (sintomas mínimos e função hepática preservada) e as varizes estiverem presentes, mas forem pequenas e sem sinais de sangramento de “alto risco”, elas serão consideradas de baixo risco de ruptura.  Como tal, nenhum tratamento endoscópico preventivo ou medicamentos são indicados.

Dito isto, é necessário repetir endoscopias superiores a cada um ou dois anos para fins de monitoramento. Além disso, controlar a cirrose subjacente é vital para ajudar a retardar ou reverter a doença.

Exemplos de tais estratégias de manejo incluem evitar álcool ou drogas como antiinflamatórios não esteróides (AINEs), que podem danificar ainda mais o fígado.

Consultar um hepatologista (médico especializado em doenças hepáticas) para revisar outras terapias específicas para cirrose (por exemplo, terapia antiviral) e a candidatura ao transplante de fígado também é essencial.

Quem se qualifica para a bandagem preventiva de varizes esofágicas?

Para pessoas com cirrose e varizes esofágicas de alto risco que nunca sangraram, recomenda-se o tratamento preventivo com betabloqueador.

Se uma pessoa não puder tomar ou tolerar um betabloqueador, pode ser realizada uma ligadura endoscópica de varizes (também chamada de bandagem).

Exemplos de condições que normalmente impedem uma pessoa de tomar um betabloqueador incluem:

• Níveis baixos de sódio (hiponatremia)
• Lesão renal aguda
• Peritonite bacteriana espontânea (infecção do líquido ascítico)

Cura após sangramento de varizes esofágicas

Uma complicação potencial da ligadura endoscópica de varizes é o sangramento da úlcera pós-ligadura. Essa complicação se desenvolve quando o tecido varicoso moribundo forma feridas grandes e profundas que sangram, o que pode ser fatal.

Um inibidor da bomba de prótons (IBP) é prescrito para promover a cura após uma EVL. Os IBPs reduzem os níveis de ácido no esôfago e no estômago e reduzem o tamanho da úlcera e a ocorrência de sangramento precoce após uma EVL.