Compreendendo sua explicação dos benefícios (EOB)

Uma explicação dos benefícios (EOB) é um documento fornecido a você pela sua seguradora depois que você recebeu um serviço de saúde para o qual uma reclamação foi enviada ao seu plano de seguro.

É importante compreender as informações que você encontrará em um EOB, como elas são úteis em termos de seu planejamento financeiro para o ano e por que você deve certificar-se de que todos os detalhes estão corretos.

Explicação da visão geral dos benefícios

Seu EOB fornece informações sobre como uma reivindicação de seguro de um provedor médico (como um médico, hospital ou laboratório) foi paga em seu nome – se aplicável – e quanto você é responsável por pagar a si mesmo.

Você deve obter um EOB independentemente da parcela da fatura paga pela seguradora. Dependendo das circunstâncias, a seguradora pode não estar pagando nenhuma parte da conta. Este poderia ser o caso se o serviço não fosse coberto pelo seu plano e a reclamação fosse negada, ou se o custo total fosse aplicado à sua franquia e considerado sua responsabilidade de pagar.

Mas em outras circunstâncias, o EOB indicará que a seguradora pagou parte ou a totalidade da fatura. Isso deixaria você com uma parte das cobranças ou sem nenhum custo direto.

Você deve obter um EOB se tiver um seguro adquirido por conta própria, um plano de saúde de seu empregador ou Medicare.

(Observe que se você tiver o Original Medicare, isso será chamado de Aviso de Resumo do Medicare e chegará a cada quatro meses, presumindo que você recebeu cuidados cobertos pelo Medicare nos últimos quatro meses.Se você tiver um plano Medicare Advantage ou Medicare Parte D, o documento geralmente será chamado de Explicação de Benefícios e chegará após cada serviço médico que você receber).

E dependendo de onde você mora, você pode obter um EOB se estiver inscrito no Medicaid e receber serviços de saúde.

Se você for membro de uma organização de manutenção de saúde (HMO) que paga ao seu médico por capitação (uma quantia fixa de dinheiro todos os meses para cuidar de você), você pode não receber um EOB porque seu médico não está cobrando da seguradora. Esse tipo de acordo não é comum, mas é possível que você receba apenas um recibo do copagamento em vez de um EOB detalhado.

Informações em uma explicação dos benefícios

Seu EOB contém muitas informações úteis que podem ajudá-lo a controlar seus gastos com saúde e servir como um lembrete dos serviços médicos que você recebeu durante os últimos anos.

Um EOB típico contém as seguintes informações, embora a forma como são exibidas possa variar de um plano de seguro para outro:

Nome do paciente:O nome da pessoa que recebeu o serviço. Pode ser você ou um de seus dependentes.

Número de identificação do segurado:O número de identificação atribuído a você pela sua seguradora. Deve corresponder ao número do seu cartão de seguro.

Número da reivindicação:O número que identifica ou se refere à reclamação que você ou seu médico apresentou à seguradora. Junto com o número de identificação do seu seguro, você precisará desse número de solicitação se tiver alguma dúvida sobre seu plano de saúde.

Provedor:O nome do provedor que prestou os serviços para você ou seu dependente. Pode ser o nome de um médico, de um laboratório, de um hospital ou de outros profissionais de saúde.

Tipo de serviço:Um código e uma breve descrição do serviço de saúde que você recebeu do provedor. (Este código é enviado ao plano de saúde pelo prestador de cuidados de saúde, por isso, se houver um erro no código, poderá ter de ser abordado com o prestador e não com o plano de saúde, e poderá ser necessário reenviar o pedido com o código correto.)

Data do serviço:As datas de início e término do serviço relacionado à saúde que você recebeu do provedor. Se a solicitação for para uma consulta com um profissional de saúde, as datas de início e término serão as mesmas.

Cobrança (também conhecida como cobrança cobrada):O valor que seu provedor cobrou de sua seguradora pelo serviço.

Valor permitido (ou, inversamente, valor não coberto):Desde que você tenha consultado um provedor que esteja na rede do seu plano de saúde, ele assinou um contrato com o plano sob o qual concorda em aceitar uma tarifa negociada com desconto como pagamento integral. Isso significa que, embora fature o valor integral, entende que seu contrato com o plano de saúde só permite um valor menor. Assim, o EOB indicará o valor permitido ou, inversamente, o valor que não está coberto por ser superior ao permitido. (Se o EOB mostrar o valor não coberto, você poderá subtraí-lo do valor faturado para determinar o valor permitido pelo contrato do plano com o provedor).

Os detalhes devem ficar claros no EOB, mas de uma forma ou de outra deve indicar o valor – que geralmente é inferior ao valor faturado – que o seu contrato com o plano de saúde permite como pagamento integral. Uma descrição desses códigos geralmente é encontrada na parte inferior do EOB, no verso do seu EOB ou em uma nota anexada ao seu EOB.

Valor pago pelo plano de saúde:Este é o valor que seu plano de saúde realmente pagou pelos serviços que você recebeu. Mesmo que você já tenha atendido às suas necessidades desembolsadas para o ano e não precise pagar uma parte da conta, o valor que o plano de saúde paga é provavelmente um valor menor do que o cobrado pelo médico.

Isto se deve a acordos negociados em rede entre seguradoras e prestadores de serviços médicos (ou, no caso de prestadores fora da rede, os valores razoáveis ​​e habituais que são pagos se o seu plano de seguro incluir cobertura para cuidados fora da rede e você já cumpriu sua franquia fora da rede).

Custo total do paciente:A quantia de dinheiro que você deve como sua parte na conta. Esse valor depende dos requisitos desembolsados ​​do seu plano de saúde, como franquia anual, copagamentos e cosseguro. Além disso, você pode ter recebido um serviço que não é coberto pelo seu plano de saúde e, nesse caso, você é responsável pelo pagamento do valor total.

Seu EOB geralmente também indicará quanto de sua franquia anual e do máximo desembolsado foi atingido. Se você estiver recebendo tratamento médico contínuo, isso pode ajudá-lo a planejar com antecedência e determinar quando é provável que você atinja o máximo do seu bolso. Nessa altura, o seu plano de saúde pagará por quaisquer serviços cobertos na rede de que necessita durante o resto do ano do plano.

Um exemplo de EOB:
Frank F. é um homem de 67 anos com diabetes tipo 2 e hipertensão. Ele está inscrito em um plano Medicare Advantage e consulta seu médico a cada três meses para acompanhamento de seu diabetes. Seis semanas após sua última visita, Frank recebeu um EOB com as seguintes informações:

• Paciente:Frank F.
• Número de identificação do segurado:82921-804042125-00—Número de identificação do plano Medicare Advantage de Frank
• Número da reivindicação:64611989 – o número atribuído a esta reivindicação pelo Plano Medicare Advantage de Frank
• Provedor:David T. MD – o nome do médico de cuidados primários de Frank
• Tipo de serviço:Visita de acompanhamento ao escritório
• Data do serviço:21/01/22 – o dia em que Frank visitou o consultório do Dr. David T.
• Cobrar:$ 135,00 – o valor que o Dr. David T. cobrou do Plano Medicare Advantage de Frank
• Valor não coberto:US$ 70 – o valor da conta do Dr. David T que o plano de Frank não pagará. O código próximo a este era 264, que foi descrito no verso do EOB de Frank como “Acima do que o Medicare permite” (por outro lado, o EOB pode, em vez disso, mostrar oquantidade permitida, que neste caso seria de US$ 65: US$ 135 a US$ 70).
• Custo total do paciente:US$ 15,00 — Copagamento da visita ao consultório de Frank (Frank provavelmente pagou quando consultou seu médico, mas se não, o consultório médico enviará a ele uma fatura).
• Valor Pago ao Provedor:US$ 50 – a quantia em dinheiro que o Plano Medicare Advantage de Frank enviou ao Dr.

O Dr. David T. recebe US$ 65 (sua cobrança de US$ 135 menos o valor não coberto de US$ 70). Ele recebe US$ 15 de Frank e US$ 50 do Medicare.

Por que sua explicação dos benefícios é importante?

Escritórios de prestadores de serviços de saúde, hospitais e empresas de cobrança médica às vezes cometem erros de cobrança. Esses erros podem ter consequências financeiras irritantes e potencialmente graves a longo prazo.

Seu EOB deve ter um número de telefone de atendimento ao cliente. Não hesite em ligar para esse número se tiver alguma dúvida ou preocupação sobre as informações do EOB.

Seu EOB é uma janela para seu histórico de cobrança médica. Revise-o cuidadosamente para ter certeza de que você realmente recebeu o serviço cobrado, que o valor que seu médico recebeu e sua parcela estão corretos e que seu diagnóstico e procedimento estão listados e codificados corretamente.

Pode ser tentador simplesmente ignorar os EOBs, especialmente se você tiver reivindicações substanciais e vários EOBs chegando em sua caixa de correio. Mas é importante pelo menos examinar cada EOB para ter certeza de que os detalhes fazem sentido. Isso lhe dará uma boa ideia do que esperar em termos de contas médicas dos prestadores, uma vez que eles utilizam sua própria versão desse mesmo EOB para processar extratos de cobrança. E também o ajudará a saber o que esperar em termos de possíveis contas médicas futuras para o resto do ano.

Depois de atingir sua franquia, seu plano de saúde começará a pagar por mais cuidados. E assim que você atingir o valor máximo do seu bolso, o plano começará a pagar 100% dos custos cobertos na rede pelo resto do ano. (Observe que o Medicare Parte A opera com períodos de benefícios em vez de cobertura anual e nem a Parte A nem a Parte B têm um limite para custos diretos.)Portanto, é importante garantir que esses valores sejam refletidos com precisão em cada EOB.

EOBs e Confidencialidade

As seguradoras geralmente enviam EOBs ao segurado principal, mesmo que os serviços médicos sejam para o cônjuge ou dependente.Isto pode resultar em problemas de confidencialidade, especialmente em situações em que os jovens adultos estão cobertos pelo plano de saúde dos pais, o que pode acontecer até completarem 26 anos.

Para resolver esta questão, alguns estados tomaram medidas para proteger a privacidade médica das pessoas que são abrangidas como dependentes do plano de saúde de outra pessoa.Mas é importante compreender que, como regra geral, os estados não podem regulamentar os planos de saúde auto-segurados e estes representam a maioria dos planos de saúde patrocinados pelos empregadores.