Período de exclusão de condição pré-existente

Antes da Affordable Care Act (ACA) reformar o seguro de saúde nos EUA em 2014, as condições pré-existentes muitas vezes desempenhavam um papel significativo na cobertura do seguro de saúde que as pessoas podiam obter.

O seguro saúde vendido no mercado individual/familiar (não patrocinado pelo empregador) foi subscrito clinicamente em todos os estados, exceto seis. Isto significava que uma apólice poderia excluir completamente as condições pré-existentes, vir com prémios mais elevados com base no historial médico do requerente ou simplesmente não estar disponível a qualquer custo se as condições pré-existentes fossem suficientemente graves.

É importante compreender o que são exclusões de condições pré-existentes, como afetavam o seguro saúde antes da ACA e quando ainda se aplicam hoje.

ACA renova período de exclusão de condições pré-existentes

No mercado patrocinado pelo empregador, os empregados individuais que de outra forma seriam elegíveis para a cobertura do empregador não poderiam ser recusados ​​ou cobrados prémios adicionais com base no seu historial médico (embora os prémios de grupos grandes e pequenos pudessem basear-se no historial médico geral do grupo em muitos estados).

No entanto, os funcionários que não pudessem provar que tinham cobertura contínua estavam sujeitos a períodos de exclusão de condições pré-existentes que variavam em duração dependendo de há quanto tempo o funcionário estava anteriormente sem seguro.

Agora que a ACA foi implementada, a maioria das pessoas já não está sujeita a períodos de exclusão de doenças pré-existentes.

Embora, conforme discutido abaixo, os planos adquiridos e adquiridos no mercado individual tenham regras diferentes, e os planos Medigap também podem impor períodos de exclusão de condições pré-existentes em alguns casos. Os planos que não são regulamentados pela ACA, como planos de saúde de curto prazo, geralmente não cobrem condições pré-existentes.

Condições pré-existentes

Uma condição pré-existente é um problema de saúde que já existia (diagnosticado oficialmente ou apenas sintomático) antes de você solicitar uma apólice de seguro saúde ou se inscrever em um novo plano de saúde.

Praticamente qualquer problema médico poderia cair sob a égide de uma condição pré-existente na época pré-ACA. As condições pré-existentes podem variar desde algo tão comum como asma ou acne, até algo tão grave como doenças cardíacas, cancro e diabetes. Tais problemas crónicos de saúde que afectam uma grande parte da população foram todos considerados condições pré-existentes.

Como funcionavam as exclusões de condições pré-existentes antes da ACA

Antes de 2014, quando a ACA reformulou significativamente o setor de seguros de saúde, alguns planos de saúde aceitavam novos inscritos, mas com um período de exclusão de condição pré-existente. Este foi um período de espera antes que a cobertura fosse fornecida para qualquer coisa relacionada à condição pré-existente.

Isto era mais comum nos planos patrocinados pelos empregadores do que nos planos de mercado individuais, uma vez que os planos de mercado individuais tendiam a adoptar uma abordagem mais draconiana às condições pré-existentes – excluindo-as indefinidamente, cobrando prémios mais elevados ou recusando totalmente a aplicação. Mas alguns planos de mercado individuais incluíram exclusões de condições pré-existentes apenas por um período limitado.

Se você teve um período de exclusão de uma condição pré-existente, não teve cobertura para nenhum cuidado ou serviço relacionado à sua condição pré-existente por um período de tempo predeterminado, apesar de pagar seus prêmios mensais.

Isto significava que quaisquer problemas de saúde novos e não relacionados que surgissem durante esse período eram cobertos pela companhia de seguros de saúde, mas quaisquer problemas de saúde relacionados com a condição pré-existente não eram cobertos até ao final do período de exclusão da condição pré-existente.

De acordo com a HIPAA (Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996), os planos patrocinados pelo empregador (grupo) foram autorizados a impor períodos de exclusão de condições pré-existentes se um novo inscrito não tivesse pelo menos 12 meses de cobertura credível (ou seja, não tivesse seguro antes de se inscrever no plano de grupo) sem intervalos de 63 ou mais dias. Poderiam ser necessários dezoito meses de cobertura credível se a pessoa se inscrevesse no plano de grupo com atraso, após o período de inscrição inicial ter passado.

O plano foi autorizado a analisar os seis meses anteriores do histórico médico da pessoa e excluir condições pré-existentes que foram tratadas durante esses seis meses, com o período de exclusão não durando mais de 12 meses.

A duração do período de exclusão de doenças pré-existentes foi reduzida pelo número de meses em que a pessoa teve cobertura credível durante os 12 meses anteriores. Assim, um inscrito que não tenha seguro há quatro meses poderá ter um período de exclusão de quatro meses de doenças pré-existentes com o novo plano, assumindo que tenha sido tratado para uma doença pré-existente nos últimos seis meses.

Alguns estados limitaram as condições pré-existentes para além das limitações da HIPAA, mas geralmente eram algo que as pessoas tinham de enfrentar se experimentassem uma lacuna na cobertura antes de se inscreverem num novo plano de grupo antes de 2014. 

No mercado individual, as restrições da HIPAA geralmente não se aplicavam. As seguradoras em muitos estados frequentemente analisavam cinco ou mais anos de histórico médico dos solicitantes e podiam excluir condições pré-existentes por períodos de tempo geralmente ilimitados. Eles também poderiam rejeitar totalmente os pedidos, com base no histórico médico do requerente, embora alguns estados tenham proibido isso.

Lei de Cuidados Acessíveis

O Affordable Care Act alterou a forma como as doenças pré-existentes são tratadas nos Estados Unidos. No mercado individual/familiar (ou seja, planos que as pessoas compram por conta própria, em vez de obterem de um empregador), as seguradoras de saúde não estão mais autorizadas a levar em conta o seu histórico de saúde ao decidir se lhe vendem ou não uma apólice de seguro saúde.

Este tem sido o caso desde 2014, quando a maior parte do ACA foi implementada. Os planos de saúde não podem excluir uma condição pré-existente da cobertura, nem podem cobrar mais porque você tem uma doença pré-existente.

O mesmo se aplica ao mercado patrocinado pelo empregador. Assim, os planos de saúde coletivos não possuem mais períodos de exclusão de condições pré-existentes, independentemente de o inscrito ter histórico de cobertura contínua e/ou condições pré-existentes. Assim que a cobertura do inscrito entrar em vigor, a pessoa estará totalmente coberta pelos termos do plano de saúde, sem exceções para condições pré-existentes.

Observe que a ACA ainda permite que planos de saúde patrocinados pelo empregador tenham períodos de carência de até três meses antes que a cobertura do funcionário entre em vigor, portanto, um novo funcionário pode ter que trabalhar por alguns meses antes de ser elegível para ser coberto pelo plano do empregador.Contudo, uma vez que o plano entre em vigor, não pode impor um período de espera adicional em condições pré-existentes.

A ACA também permite que planos de grandes grupos (mas não planos de pequenos grupos) tenham taxas premium baseadas no histórico médico geral do grupo. Assim, os trabalhadores individuais não podem ser escolhidos para taxas mais elevadas com base nas suas condições pré-existentes, mas o historial médico geral do grupo pode ser tido em conta para definir os prémios globais para o grupo.

Uma observação sobre o tamanho do grupo: na maioria dos estados, “grupo grande” significa 51 ou mais funcionários, mas há quatro estados onde planos de pequenos grupos são vendidos a empregadores com até 100 funcionários, e o mercado de grandes grupos começa com 101 funcionários.(O Colorado mudará para o limite de 51 funcionários para planos de grandes grupos em 2026, deixando apenas Califórnia, Nova York e Vermont com o limite mais alto.)Além disso, observe que os grandes empregadores tendem a fazer um auto-seguro em vez de comprar seguro saúde de uma seguradora.

No entanto, os planos adquiridos e adquiridos (pré-ACA) adquiridos no mercado individual são diferentes. Eles não precisam aderir às regras da ACA sobre a cobertura de doenças pré-existentes e podem continuar a excluir as condições pré-existentes dos membros.

Os planos de mercado individuais adquiridos não conseguiram inscrever novos membros desde março de 2010, e os planos de mercado individuais adquiridos não conseguiram inscrever novos membros desde o final de 2013 (os empregadores não puderam adquirir esses planos desde então, mas os planos de grupo existentes podem continuar a adicionar funcionários recém-elegíveis). Mas se um inscrito existente já tiver uma exclusão de condição pré-existente, ela poderá continuar a ser aplicada indefinidamente.

Exclusões de condições pré-existentes e Medicare

O Medicare cobre doenças pré-existentes, sem períodos de carência. No entanto, o seguro suplementar do Medicare (Medigap) pode impor períodos de carência para doenças pré-existentes em alguns casos.

Assim que você tiver 65 anos e estiver inscrito no Medicare Parte B (bem como no Medicare Parte A), sua janela inicial de inscrição de seis meses para o Medigap começará. Durante esses seis meses, você pode escolher qualquer plano Medigap disponível em sua área. A seguradora deve aceitá-lo independentemente de quaisquer condições médicas que você possa ter e não pode cobrar um prêmio mais alto com base em seu histórico médico.

Mas se você não teve cobertura contínua antes de se inscrever no Medicare (ou seja, se você teve uma lacuna na cobertura de mais de 63 dias antes de seu plano Medicare entrar em vigor), a seguradora Medigap pode impor um período de espera de até seis meses antes que o plano pague benefícios para condições pré-existentes.

Não há período federal anual de inscrição aberta para o Medigap como existe para o Medicare Advantage e o Medicare Parte D. Portanto, se você se inscrever para um plano Medigap após o término do período de inscrição inicial, a seguradora poderá analisar seu histórico médico para determinar se deve ou não aceitar sua inscrição e quanto cobrar de você (observe que alguns estados proíbem isso, mas a maioria não.)

Existem situações limitadas que acionam janelas de emissão garantida, durante as quais você pode se inscrever em determinados planos Medigap e a seguradora não pode rejeitá-lo com base no histórico médico.Mas mesmo que você esteja se inscrevendo com direito de emissão garantida e não tenha cobertura nos 63 dias anteriores à inscrição, a seguradora Medigap pode impor um período de espera de até seis meses antes que o plano cubra suas condições pré-existentes.

Condições pré-existentes sob cobertura de saúde não regulamentadas pela ACA

Existem vários tipos de cobertura de saúde que não são regulamentadas pelo Affordable Care Act (ou simplesmente não são seguros de saúde) e, portanto, não são consideradas cobertura mínima essencial.

Isso inclui planos de saúde de curto prazo, planos de indenização fixa, planos ministeriais de compartilhamento de saúde, planos diretos de atenção primária e planos Farm Bureau em alguns estados.

Se você se inscrever em qualquer um desses tipos de cobertura, provavelmente descobrirá que as condições pré-existentes estão excluídas. Em qualquer plano de saúde, é sempre uma boa ideia ler atentamente as letras miúdas. Mas isso é especialmente verdadeiro se você estiver comprando um plano que não é considerado cobertura mínima essencial.