Por que alguns prestadores de cuidados de saúde cobram mais do que o Medicare permite

Nem todo profissional médico aceita o Medicare. Mesmo para aqueles que o fazem, nem todos seguem as mesmas regras. Isso inclui quanto eles cobrarão por seus serviços. Saber o que procurar ao escolher seu médico pode economizar dinheiro.

Profissionais de saúde que optam por não receber o Medicare

A primeira consideração é se o seu médico toma o Medicare. Existem dois tipos de prestadores que aceitam o Medicare: prestadores participantes e prestadores não participantes.

Mas uma terceira categoria de prestadores de serviços médicos são aqueles que optaram por sair totalmente do Medicare. Isso significa que eles não recebem pagamentos do Medicare por nenhum serviço e, se um inscrito no Medicare consultar um médico que optou por não receber o Medicare, o inscrito será responsável por toda a conta do médico. O Medicare não os reembolsará por nenhum custo.

Mas a maioria dos médicos dos EUA aceita o Medicare, seja como prestadores participantes ou como prestadores não participantes. Apenas cerca de 1,2% dos médicos não pediátricos optaram por sair do Medicare em 2024.

Os provedores participantes aceitam o Medicare e concordam com a tabela de taxas

Os prestadores de serviços médicos que aceitam o Medicare (o que significa que não cancelaram) se enquadram em duas categorias:

• Os prestadores participantes “aceitam a atribuição” de todos os pedidos de reembolso do Medicare, o que significa que concordam em aceitar as taxas aprovadas do Medicare como pagamento integral para todos os pedidos de reembolso do Medicare.
• Os prestadores não participantes podem ou não concordar em aceitar as taxas aprovadas do Medicare como pagamento integral. Eles podem decidir isso caso a caso. Se eles não “aceitarem a atribuição” para um determinado sinistro, o inscrito poderá ser responsável por encargos adicionais acima da taxa de pagamento aprovada pelo Medicare.

Todos os anos, os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) publicam uma tabela de honorários médicos recomendados.Os profissionais que concordam com esta tabela de honorários aceitam a atribuição e são chamados de prestadores participantes. Eles concordam em não cobrar mais do que o valor recomendado por qualquer serviço. Os testes de triagem preventiva são gratuitos para você quando solicitados por um provedor participante. 

A grande maioria dos médicos que aceitam o Medicare, aproximadamente 98%, são prestadores participantes.

Para encontrar um provedor participante, você pode usar a ferramenta de pesquisa do Medicare. Os provedores participantes (novamente, isso inclui quase todos os provedores que aceitam o Medicare) serão indicados com uma frase que diz: “Cobra o valor aprovado pelo Medicare (para que você pague menos do próprio bolso).”

Provedores não participantes aceitam o Medicare, mas cobram mais de você

Os prestadores não participantes, por outro lado, acreditam que os seus serviços valem mais do que o permitido pela tabela de honorários médicos. Esses provedores não participantes cobrarão mais do que outros médicos pelos mesmos serviços cobertos pelo Medicare.

O Medicare estabeleceu um limite de quanto esses médicos podem cobrar. Esse valor é conhecido como cobrança limite. A cobrança limite é fixada em 15% acima do valor aprovado do Medicare, embora alguns estados optem por limitá-la ainda mais. Essa cobrança é adicional ao cosseguro. Os prestadores de cuidados de saúde que cobram mais do que o limite máximo podem ser potencialmente removidos do programa Medicare.

Para ser claro, os prestadores de serviços médicos normalmente sempre cobram um valor acima da taxa de pagamento aprovada pelo Medicare. Mas se um provedor aceitar a atribuição, ele terá que amortizar a parte da conta que estiver acima do valor aprovado pelo Medicare. O valor aprovado pelo Medicare é então dividido entre o paciente e o Medicare, com o paciente pagando sua franquia do Medicare Parte B (se ainda não a tiver cumprido no início do ano) e 20% de cosseguro.

Mas um provedor não participante não precisa amortizar o valor total de sua conta que esteja acima do valor aprovado pelo Medicare.

Por exemplo, digamos que a tabela de honorários liste uma taxa de pagamento aprovada pelo Medicare de US$ 100 para um serviço específico e a cobrança normal do médico seja de US$ 200. Se o médico for um provedor participante, ele terá que amortizar US$ 100, e os US$ 100 restantes serão pagos pelo Medicare e pelo paciente (80% pelo Medicare e 20% pelo paciente, presumindo que o paciente já tenha cumprido sua franquia da Parte B para o ano).

Mas se o médico for um prestador não participante, ele só precisará amortizar US$ 85, pois poderá cobrar 15% acima do valor aprovado. Assim, eles podem cobrar US$ 115, e US$ 15 serão cobrados diretamente do paciente. (Alguns planos Medigap pagarão esse valor em nome do paciente, mas a maioria não.)Mas, conforme observado abaixo, o médico receberá apenas US$ 95 dos outros US$ 100, devido à forma como o Medicare processa as reivindicações de provedores não participantes.

A cobrança limite se aplica apenas a prestadores de serviços de saúde. Fornecedores não participantes de equipamentos médicos duráveis ​​(DME), o que significa que não aceitam cessão ou concordam com a tabela de taxas, podem cobrar o quanto quiserem.Portanto, é particularmente importante certificar-se de que o seu fornecedor de DME aceita a atribuição antes de obter equipamento médico coberto pelo Medicare.

Incentivos para médicos

O que impedirá todos os provedores do Medicare de não participarem? A cobrança limite não os ajudaria a ganhar mais dinheiro? A resposta é simples: os prestadores de cuidados de saúde são incentivados pelo Medicare a participar na tabela de honorários.

O Medicare cobrirá 100% do valor recomendado da tabela de taxas para os prestadores participantes, mas apenas 95% para os prestadores não participantes.

Se um médico decidir não aderir à tabela de honorários, ele terá a opção de aceitar ou rejeitar a atribuição de solicitações do Medicare à medida que forem recebidas. Se aceitarem, 95% da tabela de honorários médicos do Medicare será dividida entre o cosseguro de 20% do beneficiário e o reembolso do médico pelo Medicare (80% do valor aprovado).

Embora um prestador de cuidados de saúde pudesse faturar 15 dólares adicionais com uma taxa limite, isso seria, na melhor das hipóteses, um lucro de 10 dólares. Um médico tem de avaliar se a sua população de pacientes seria ou não capaz de arcar com o custo adicional, ou se mais dinheiro poderia ser perdido em dívidas incobráveis ​​e custos de cobrança.

Outros benefícios para os fornecedores participantes incluem:

• Triagem preventiva gratuita:Embora o prestador de cuidados de saúde ainda receba pagamento do Medicare pelos seus cuidados, os beneficiários do Medicare não pagam custos diretos.
• Processamento mais rápido de solicitações do Medicare:O governo é conhecido por tempos de resposta lentos. Agilizar o reembolso é um benefício significativo para qualquer consultório médico.
• Diretórios do Medicare: O Medicare promove os provedores participantes para organizações seniores e para qualquer pessoa que solicite seu diretório.

Quanto você vai pagar

Alguns testes de rastreio preventivo são gratuitos quando recebe cuidados através de um prestador participante. No resto do tempo, o Medicare paga 80% do custo recomendado e você paga um cosseguro de 20%, depois de cumprir sua franquia da Parte B.

Compreender como o sistema funciona o ajudará a aproveitar ao máximo seu dinheiro. A tabela acima descreve a repartição dos custos se você recebeu o mesmo serviço de US$ 100 de um provedor participante e de um não participante.

Planos Medigap
Se você for o Medicare Original (Parte A e Parte B), terá a opção de se inscrever em um plano de suplemento do Medicare, também conhecido como Medigap. Os planos Medigap F e G pagarão quaisquer taxas limitantes para você. Mas se você tiver qualquer outro plano Medigap, você mesmo será responsável pelo pagamento da cobrança limite.