Como se qualificar para o Medicaid

Medicaid é uma colaboração conjunta federal e estadual que oferece cobertura médica de baixo custo para indivíduos elegíveis. O objetivo é melhorar a saúde das pessoas que, de outra forma, poderiam ficar sem cuidados médicos para si e para os seus filhos. Embora o governo federal exija cobertura para determinados grupos de indivíduos, cada estado pode estabelecer seus requisitos específicos.

Para se qualificar para o Medicaid, você deve atender aos limites de renda e recursos exigidos. Diferentes grupos de pessoas podem se qualificar para o Medicaid e existem diferentes limites de renda para cada um. Os limites também podem se estender à quantidade de recursos que você possui (pense em terrenos, carros e contas bancárias). O número de pessoas que moram na sua casa também conta.

Saiba mais sobre o Medicaid, o que ele cobre, quem é elegível, os requisitos do Medicaid e como recorrer da negação do Medicaid.

O que o Medicaid cobre?

Medicaid é um programa conjunto estadual e federal que oferece cobertura de saúde para indivíduos qualificados. Qualquer pessoa que atenda aos requisitos de elegibilidade tem o direito de se inscrever na cobertura do Medicaid. Embora cada estado tenha seu próprio programa Medicaid, o governo federal estabelece regras que todos os estados devem seguir. Com base nas regras federais, os estados administram seus programas Medicaid para melhor atender os residentes qualificados.

A lei federal determina que os estados forneçam certos benefícios, conhecidos como benefícios obrigatórios, no âmbito do Medicaid. Os estados também podem oferecer benefícios e serviços adicionais, conhecidos como benefícios opcionais. A tabela abaixo mostra alguns dos benefícios obrigatórios e opcionais do Medicaid.

Como o Medicaid é um programa financiado conjuntamente, o governo federal paga aos estados uma determinada parte das despesas do programa, conhecida como Porcentagem Federal de Assistência Médica (FMAP). Os estados devem ser capazes de financiar a sua parte nas despesas do Medicaid para os serviços disponíveis nos seus planos específicos.

Medicaid e Medicare são frequentemente usados ​​de forma intercambiável, mas não oferecem cobertura semelhante. O Medicaid é um programa conjunto estadual-federal que atende indivíduos de baixa renda de todas as idades, enquanto o Medicare é um programa federal que cobre principalmente pessoas com mais de 65 anos de idade, independentemente de sua renda, e também cobre pacientes em diálise e jovens deficientes. O Medicaid pode variar de estado para estado, mas o Medicare é o mesmo nos EUA.

Quem é elegível para o Medicaid?

O Medicaid oferece cobertura de saúde de baixo custo para indivíduos qualificados em diferentes grupos. As pessoas que atendem às regras de elegibilidade têm direito à cobertura do Medicaid. Geralmente, sua elegibilidade para o Medicaid depende de um ou de uma combinação dos seguintes fatores:

• Nível de renda
• Idade
• Número de pessoas que moram em sua casa
• Se você está grávida ou vive com alguma deficiência

Embora o Medicaid se concentre principalmente em grupos de baixa renda, muitos estados administram programas expandidos do Medicaid para cobrir todos os indivíduos abaixo de níveis de renda específicos.

Critérios de elegibilidade financeira

Os requisitos de qualificação financeira para o Medicaid são divididos em duas categorias: rendimentos e bens possuídos. De acordo com o Affordable Care Act (ACA), a elegibilidade para o Medicaid baseado no rendimento através dos mercados de seguros de saúde é calculada com base no rendimento bruto ajustado modificado (MAGI) do seu agregado familiar. Seu MAGI é o valor total de várias fontes de renda, incluindo o seguinte para cada membro da sua família que declara impostos:

• Renda bruta ajustada
• Renda estrangeira não tributada
• Benefícios não tributáveis ​​da Segurança Social
• Juros isentos de impostos

Quando o mercado calcula o rendimento do seu agregado familiar, o valor em dólares é convertido numa percentagem do nível de pobreza federal (FPL) para determinar a elegibilidade para cada programa. Esta metodologia é a base para determinar a elegibilidade financeira para a maioria dos adultos, crianças, pais e mulheres grávidas que se candidatam ao Medicaid.

Você estará isento das regras de renda baseadas no MAGI se se qualificar para o Medicaid com base em deficiência, cegueira ou idade (mais de 65 anos). Outros grupos que não estão sujeitos à verificação de rendimentos incluem:

• Jovens adultos que foram ex-beneficiários de lares adotivos.
• Crianças cujos cuidados são subsidiados pelo Departamento de Serviços Infantis e Familiares.
• Qualquer pessoa inscrita em um programa como pagamentos de Renda Suplementar de Segurança Social (SSI) ou Programa de Prevenção e Tratamento do Câncer de Mama e Colo do Útero.

Os bens pertencentes aos membros do seu agregado familiar também podem ser considerados para determinar a sua elegibilidade para o Medicaid. Exemplos de recursos podem incluir dinheiro, contas bancárias, títulos, ações, imóveis desocupados, alguns veículos e alguns trustes. Alguns bens, como a casa onde você mora, alguns veículos e seus móveis não contam.

Critérios de elegibilidade não financeira

Requisitos médicos e outros requisitos gerais também determinam sua elegibilidade para o Medicaid. Alguns dos requisitos gerais que você deve cumprir para se qualificar para o Medicaid incluem:

• Status de imigração ou cidadania: Você deve ser cidadão dos EUA ou um estrangeiro qualificado elegível admitido para residência permanente.
• Residência: Você deve ser residente do estado para cujo programa Medicaid está se inscrevendo.
• Idade: você deve atender aos requisitos de idade do programa.
• Número da Segurança Social: A lei exige um número de Seguro Social ou comprovante de inscrição de qualquer pessoa que solicite o Medicaid.
• Gravidez ou situação parental

Você também deve atender a alguns requisitos médicos para se qualificar para determinadas categorias de serviços do Medicaid, normalmente após uma avaliação de sua condição médica. A avaliação também pode analisar seus registros médicos e outras documentações relacionadas ao seu estado de saúde.

Elegibilidade expandida do estado para Medicaid

Em agosto de 2021, 38 estados (mais o Distrito de Columbia) expandiram o Medicaid para cobrir todos os adultos de baixa renda cujos rendimentos familiares estão abaixo de um limite especificado.Se o seu estado expandiu o Medicaid, você tem direito à cobertura apenas com base na sua renda. Normalmente, a renda familiar não deve exceder 138% do nível de pobreza federal.

Em Idaho, por exemplo, os limites de renda mensal para o Medicaid ampliado variam de US$ 1.482 para um membro a US$ 5.136 para uma família com oito membros. O limite de renda é de US$ 523 para cada membro adicional além de oito.Verifique esta página para entender o perfil do Medicaid do seu estado.

Você ainda deve preencher um formulário de mercado se seu estado não tiver expandido o Medicaid e seu nível de renda não o qualificar para assistência financeira com um plano de mercado. Os estados têm outras opções de cobertura se você estiver grávida, tiver filhos ou viver com alguma deficiência.

Como ‘gastar’ para atender aos requisitos do Medicaid

Se os seus rendimentos ou bens excederem o limite de rendimentos do Medicaid do seu estado, o seu estado poderá executar um programa de redução de gastos que lhe permite qualificar-se para cobertura gastando os rendimentos acima dos limites do seu programa. Você pode gastar incorrendo em despesas com cuidados médicos e corretivos para os quais não tem cobertura de seguro saúde.

Assim que as despesas médicas incorridas excederem a diferença entre o seu rendimento e o limite de rendimento do Medicaid do seu estado, como parte da redução de gastos, os benefícios do Medicaid serão autorizados para todo ou parte do período base. Os estados com um programa clinicamente necessitado também devem permitir a redução de gastos para pessoas cegas, idosas e deficientes que não atendam aos requisitos de elegibilidade do Medicaid.

Apelando para Negação de Cobertura

Você começará a receber os serviços Medicaid apropriados se atender a todos os requisitos e for considerado financeiramente elegível. Se você não atender a todos os requisitos de elegibilidade, será notificado sobre seu direito a uma audiência justa. Os Estados devem proporcionar aos indivíduos que consideram que deveriam ser elegíveis a oportunidade de recorrer da recusa de cobertura, quer com base no facto de ter sido cometido um erro ou de o Estado não ter agido prontamente.

A estrutura do processo de apelação varia entre os estados. A agência Medicaid pode conduzir o processo de apelação ou delegá-lo. Outra agência estadual pode conduzir o recurso após a aprovação dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).

Perguntas frequentes (FAQ)