Você e seu cônjuge devem ter planos de saúde separados?

Os cônjuges tendem a ser cobertos pela mesma apólice de seguro saúde. Mas nem sempre isso é possível, nem sempre é a opção que faz mais sentido.

Exposição do próprio bolso

As famílias precisam considerar a exposição total do próprio bolso de qualquer plano ou planos de saúde que tenham ou estejam considerando. A Lei de Cuidados Acessíveis (ACA) impôs um limite máximo aos custos totais do próprio bolso (para tratamento na rede de benefícios essenciais de saúde), que é ajustado anualmente pela inflação pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos.

Em 2024, os limites máximos para custos diretos são de US$ 9.450 para um plano individual e de US$ 18.900 para um plano familiar.(Esses limites não se aplicam a planos de saúde adquiridos ou adquiridos, ou a planos que não são regulamentados pela ACA, como seguro saúde de curto prazo).

Para 2025, os limites máximos dos custos diretos diminuirão (pela primeira vez) para US$ 9.200 para um plano individual e US$ 18.400 para um plano familiar.

Mas o limite do próprio bolso da família só se aplica a membros da família que estão todos cobertos por uma única apólice. Se a família for dividida em vários planos – incluindo seguro patrocinado pelo empregador ou cobertura de mercado individual – os limites desembolsados ​​da família aplicam-se separadamente para cada apólice.

Portanto, se uma família optar por ter um dos cônjuges em um plano e o outro cônjuge em um plano separado com os filhos do casal, cada plano terá seu próprio limite de desembolso e a exposição total poderá ser maior do que seria se toda a família estivesse em um plano.

Observe que o Original Medicare não tem nenhum limite para custos diretos e isso não mudou com o Affordable Care Act.Os inscritos originais no Medicare precisam de cobertura suplementar – seja um plano Medigap, um plano Medicare Advantage ou cobertura de um empregador atual ou anterior – para limitar os custos diretos.

Necessidades de saúde

Se um dos cônjuges for saudável e o outro tiver condições médicas significativas, a melhor decisão financeira pode ser ter duas apólices separadas.

O cônjuge saudável pode escolher um plano de custo mais baixo com uma rede de prestadores mais restritiva e maior exposição do próprio bolso, enquanto o cônjuge com condições médicas pode querer um plano de custo mais elevado que tenha uma rede de prestadores mais extensa e/ou custos adicionais mais baixos.

Nem sempre será esse o caso, especialmente se um dos cônjuges tiver acesso a um plano de alta qualidade patrocinado pelo empregador que cobrirá ambos com um prêmio razoável. Mas, dependendo das circunstâncias, algumas famílias acham prudente escolher planos separados com base em necessidades médicas específicas.

Implicações para contas poupança de saúde

Se você tem uma Conta Poupança Saúde (HSA) ou está interessado em ter uma, você deve estar ciente das implicações de ter planos de seguro saúde separados.

Em 2024, você pode contribuir com até US$ 8.300 para uma conta poupança de saúde se tiver cobertura “familiar” sob um plano de saúde com franquia alta qualificado pela HSA (HDHP). Cobertura familiar significa que pelo menos dois membros da família estão cobertos pelo plano (ou seja, qualquer coisa que não seja cobertura “somente para si” do HDHP). Se você tiver um plano qualificado pela HSA no qual você é o único segurado, seu limite de contribuição da HSA em 2024 é de US$ 4.150.(Esses limites são atualizados anualmente pelo IRS e tendem a aumentar a cada ano.)

É importante compreender que embora os HDHPs possam fornecer cobertura familiar, os HSAs não podem ser propriedade conjunta. Portanto, mesmo que toda a sua família utilize um HDHP e a contribuição familiar corresponda a um único HSA, ele pertencerá a apenas um membro da família.

Se você e seu cônjuge desejam ter seus próprios HSAs, cada um de vocês pode estabelecer um e dividir a contribuição familiar total entre as duas contas. No entanto, isso não é necessário para que cada cônjuge tenha dinheiro disponível. Embora os HSAs não sejam de propriedade conjunta, você pode sacar dinheiro para cobrir despesas médicas de seu cônjuge ou dependentes, assim como pode fazer para suas próprias despesas médicas.

Se um de vocês tiver um plano qualificado para HSA (sem membros adicionais da família no plano) e o outro tiver um plano de seguro saúde que não seja qualificado para HSA, sua contribuição para HSA será limitada ao valor individual.

Seguro de saúde patrocinado pelo empregador

Aproximadamente metade de todos os americanos obtém o seu seguro de saúde através de um plano patrocinado pelo empregador – de longe o maior tipo de cobertura.Se ambos os cônjuges trabalharem para empregadores que oferecem cobertura, cada um poderá ter seu próprio plano.

Se os empregadores oferecerem cobertura aos cônjuges, o casal poderá decidir se faz sentido ter seus próprios planos ou adicionar um dos cônjuges ao plano patrocinado pelo empregador do outro. Mas há várias coisas que você deve ter em mente ao decidir o melhor curso de ação:

Cobertura conjugal não necessária

Os empregadores não são obrigados a oferecer cobertura aos cônjuges. A Lei de Cuidados Acessíveis exige que os grandes empregadores (50 ou mais trabalhadores) ofereçam cobertura aos seus empregados a tempo inteiro e aos seus filhos dependentes. Para evitar multa, a cobertura deve ser considerada acessível ao funcionário. Mas não há exigência de que a cobertura para dependentes seja considerada acessível. E não há exigência de que os empregadores ofereçam cobertura aos cônjuges dos funcionários.

Dito isto, a maioria dos empregadores que oferecem cobertura paga a maior parte do custo da cobertura familiar e permite que os cônjuges se inscrevam no plano.

No entanto, alguns empregadores oferecem cobertura para o cônjuge apenas se o cônjuge não tiver acesso ao seu próprio plano patrocinado pelo empregador. Outros só permitirão que o cônjuge se inscreva na cobertura secundária se for elegível para o plano do seu próprio empregador. Nesse caso, o cônjuge só pode obter cobertura primária do plano do próprio empregador.

Correção de falha familiar

De acordo com a ACA, a cobertura que os grandes empregadores oferecem aos seus empregados a tempo inteiro deve ser considerada acessível, caso contrário o empregador enfrenta a possibilidade de sanções financeiras. Contudo, os empregadores não são obrigados a garantir que a cobertura para cônjuges (ou dependentes) seja acessível.

E até 2022, as famílias não poderiam aceder a subsídios de prémios na bolsa/mercado, mesmo que a sua oferta de cobertura familiar por parte de um empregador fosse inacessível. Isso porque o cálculo da acessibilidade se baseava apenas no custo da cobertura do funcionário, mas depois se aplicava a toda a família.

Isso ficou conhecido como falha familiar. Isso significava que algumas famílias enfrentavam custos significativos para adicionar a família ao plano patrocinado pelo empregador, mas também não eram elegíveis para subsídios na troca.

A boa notícia é que a administração Biden implementou uma solução para o problema familiar a partir de 2023, tornando as famílias de alguns funcionários elegíveis para subsídios de prémios no mercado.

No entanto, outras famílias ainda podem descobrir que os custos totais dos prémios são mais elevados do que esperavam. Na solução de problemas familiares, os níveis de acessibilidade são determinados separadamente para o funcionário e o resto da família.

Isto pode fazer com que o empregado utilize o plano patrocinado pelo empregador, enquanto o resto da família se qualifica para subsídios no Marketplace – que podem não ser tão elevados quanto esperam – se o empregado estiver num plano separado.

Os empregadores muitas vezes arcam com os custos

Mas muitos empregadoresfazerpagar a maior parte dos custos para adicionar membros à família, mesmo que não sejam obrigados a fazê-lo. Em 2023, a média total dos prémios para cobertura familiar ao abrigo de planos patrocinados pelos empregadores foi de 23.968 dólares – cerca de 2.000 dólares por mês – e os empregadores pagaram uma média de quase 73% desse custo total.

Mas o valor que os empregadores pagam varia consideravelmente dependendo do tamanho da organização; as empresas mais pequenas têm muito menos probabilidade de pagar uma parte significativa do prémio para adicionar dependentes e cônjuges à cobertura dos seus empregados.

Sobretaxas conjugais

Alguns empregadores acrescentam sobretaxas aos prémios para os cônjuges se o cônjuge tiver a opção de cobertura no seu próprio local de trabalho. Em 2022, cerca de 5% dos empregadores cobravam uma sobretaxa adicional, além dos prémios regulares, se o cônjuge de um empregado tivesse a opção de cobertura do seu próprio empregador, mas a rejeitasse e optasse por ser coberto pelo plano do seu cônjuge.

Se o seu empregador fizer isso, o custo total deverá ser levado em consideração quando você analisar os números para ver se é melhor ter ambos os cônjuges no mesmo plano ou se cada cônjuge usar seu próprio plano patrocinado pelo empregador.

Estas são questões que você deseja abordar com seu departamento de recursos humanos durante o período inicial de inscrição no plano de saúde e o período anual de inscrição aberta. Quanto mais você entender sobre a posição do seu empregador sobre a cobertura do cônjuge (e a posição do empregador do seu cônjuge), mais bem equipado você estará para tomar uma decisão.

Seguro de saúde individual

Se você comprar seu próprio seguro saúde, seja por meio da bolsa de seguros saúde (também conhecida como Mercado de seguros saúde) ou fora da bolsa, você estará no que é conhecido como mercado individual (às vezes chamado de mercado individual/familiar). Você tem a opção de colocar ambos os cônjuges em um plano ou selecionar dois planos diferentes.

Você pode escolher planos separados, mesmo se estiver se inscrevendo na bolsa com subsídios premium. Para se qualificarem para os subsídios, os inscritos casados ​​​​devem apresentar uma declaração fiscal conjunta, mas não precisam estar no mesmo plano de saúde. A bolsa calculará o valor total do subsídio com base na renda familiar e o aplicará às políticas que você selecionar.

Você reconciliará os subsídios em sua declaração de imposto de renda da mesma forma que faria se tivesse uma apólice cobrindo sua família, e o valor total do subsídio que você receberá será o mesmo que receberia se vocês estivessem juntos em um plano.

O valor que você paga em prêmios será diferente, entretanto, uma vez que o custo total do pré-subsídio para os dois planos provavelmente será diferente do custo total do pré-subsídio para ter ambos os cônjuges em um plano.

Você também pode optar por fazer com que um dos cônjuges obtenha um plano dentro da bolsa e o outro, um plano fora da bolsa. Isso pode ser algo a ser considerado se, por exemplo, um dos cônjuges estiver recebendo tratamento médico de prestadores que só fazem parte da rede de operadoras fora da bolsa.

Mas lembre-se de que não há subsídios disponíveis fora da bolsa, portanto o cônjuge com plano fora da bolsa pagará o preço total da cobertura.

E também é importante compreender como funcionam os subsídios aos prémios nesse cenário. O cônjuge com cobertura cambial continua a ter direito a subsídios com base no rendimento total do agregado familiar e no número de pessoas do agregado familiar. No entanto, o montante total do subsídio poderia ser consideravelmente inferior ao que seria se ambos os cônjuges se tivessem inscrito num plano através da troca.

Graças à solução de problemas familiares da administração Biden, os familiares de alguns funcionários tornaram-se recentemente elegíveis para subsídios de prémio na bolsa/mercado a partir de 2023. Se a cobertura de saúde familiar patrocinada pelo seu empregador parecer inacessível, vale a pena verificar com a bolsa do seu estado para ver se alguns membros da família podem ser elegíveis para subsídios para compensar o custo da cobertura adquirida pelo próprio.

Seguro de saúde patrocinado pelo governo

Em alguns casos, um dos cônjuges pode ser elegível para seguro saúde patrocinado pelo governo, enquanto o outro não. Alguns exemplos incluem o seguinte:

• Um dos cônjuges completa 65 anos e torna-se elegível para o Medicare, enquanto o outro ainda tem menos de 65 anos. Mesmo quando ambos os cônjuges são elegíveis para o Medicare, toda a cobertura do Medicare é individual, e não familiar.Cada cônjuge terá cobertura separada do Medicare e, se desejar cobertura suplementar (por meio de um plano Medicare Advantage que substitui o Original Medicare ou Medigap e Medicare Parte D para complementar o Original Medicare), cada cônjuge terá sua própria apólice.(É comum que as seguradoras Medigap ofereçam um desconto se ambos os cônjuges se inscreverem na mesma seguradora, mas ainda são duas apólices distintas.)
• Um dos cônjuges é deficiente e se qualifica para o Medicaid ou Medicare, enquanto o outro não se qualifica para esses programas.
• Uma pessoa grávida pode se qualificar para o Medicaid ou CHIP (as diretrizes variam de acordo com o estado), enquanto seu cônjuge não.

Quando um dos cônjuges é elegível para seguro de saúde patrocinado pelo governo, o outro pode continuar a ter seguro de saúde privado. Esse tipo de situação pode mudar com o tempo.

Por exemplo, alguém que está grávida pode não se qualificar mais para o Medicaid ou CHIP após o nascimento do bebê e pode precisar retornar a um plano de saúde privado nesse momento. (O tempo de duração da cobertura Medicaid/CHIP pós-parto varia de estado para estado, mas foi estendido para 12 meses na maioria dos estados.)