Visão geral do seguro saúde catastrófico

O seguro saúde catastrófico é um tipo específico de cobertura de saúde individual (não coletiva) definida na Lei de Cuidados Acessíveis.

Antes da ACA, “cobertura catastrófica” era um termo genérico que se referia a qualquer tipo de plano de saúde com altos custos diretos e cobertura limitada para necessidades rotineiras de saúde. A ACA criou planos de saúde catastróficos como um novo tipo de plano disponível no mercado individual. Conforme definido pela ACA, os planos catastróficos não estão disponíveis como cobertura patrocinada pelo empregador.

Observe que os planos catastróficos estão totalmente em conformidade com a ACA, o que significa que cobrem benefícios essenciais de saúde e limitam os custos diretos dos inscritos.

Planos catastróficos: o que cobrem e como funcionam

Planos catastróficos servem como rede de segurança financeira caso você tenha custos médicos muito elevados durante o ano. Eles também incluem os mesmos benefícios de cuidados preventivos totalmente cobertos que todos os planos em conformidade com a ACA oferecem, bem como três visitas não preventivas ao consultório por ano que são cobertas por copagamentos, mesmo que você ainda não tenha cumprido sua franquia.

E embora a maioria dos serviços sejam contabilizados para a franquia até que você a cumpra, os benefícios essenciais de saúde são cobertos em todos os planos catastróficos.Observe que “coberto” significa que os custos contam para a franquia até que você a cumpra e, então, o plano de saúde paga o restante de suas necessidades essenciais de benefícios de saúde pelo restante do ano.

Mas, além dos cuidados preventivos específicos e de até três consultas não preventivas, você deve cumprir sua franquia antes que seu plano de saúde catastrófico comece a pagar por seus cuidados. No entanto, você poderá pagar as tarifas negociadas do plano de saúde durante esse período, em vez de ter que pagar o valor total cobrado pelo médico.

A franquia de um plano de saúde catastrófico é tão alta que a maioria dos inscritos não a cumpre em um determinado ano. É igual ao valor máximo permitido pelas regras federais, portanto, para 2025, é de US$ 9.200.(Para 2026, isso aumentará para US$ 10.150.)

Isso significa que não há cosseguro em planos catastróficos – assim que você atingir a franquia, o plano começará a pagar 100% dos seus serviços cobertos pelo resto do ano.

Portanto, se você terminar um ano com custos médicos muito altos, seu plano catastrófico entrará em ação e começará a pagar suas despesas. E acumular mais de US$ 9.200 em despesas médicas (ou qualquer que seja o limite em um determinado ano) é muito mais fácil do que você imagina. Qualquer tipo de atendimento hospitalar é quase garantido que você chegará lá, assim como muitos procedimentos ambulatoriais.

Alguns empregadores oferecem planos “magros” ou “mini-remédios” que não são um verdadeiro seguro de saúde médico importante (por exemplo, eles cobrem apenas cuidados preventivos ou podem fornecer apenas US$ 10.000 em cobertura). Você pode ouvir as pessoas se referirem a esses planos como “cobertura catastrófica”, mas não é isso que eles são. E, de facto, não cobrirão de todo necessidades catastróficas de saúde.

O que define um plano de saúde catastrófico?

O seguro saúde catastrófico oferecido nos mercados/bolsas de seguros de saúde do Affordable Care Act (e fora das bolsas, adquirido diretamente de companhias de seguros) tem as seguintes condições:

• Limita quem pode se inscrever. Nem todos são elegíveis para comprar um plano catastrófico.
• Os subsídios ao prêmio (créditos fiscais ao prêmio) não podem ser usados ​​para ajudar a pagar os prêmios mensais.
• Tem uma franquia muito alta, igual ao limite máximo permitido para despesas desembolsadas. (A ACA exige que o governo federal estabeleça um limite para o quão altos podem ser os limites máximos dos planos de saúde. Ele muda a cada ano, portanto, as franquias catastróficas dos planos de saúde também mudam a cada ano. Em 2014, era de US$ 6.350, mas terá crescido para US$ 10.150 em 2026.)
• Abrange todos os benefícios essenciais de saúde da ACA, incluindo certos cuidados preventivos sem custos adicionais.
• Abrange três consultas não preventivas de cuidados primários a cada ano com copagamento. Além disso, incluindo eventuais consultas especializadas, o associado arca com seus próprios custos até que a franquia seja cumprida.

As franquias em planos de saúde catastróficos tendem a ser muito mais altas do que as franquias de outros planos, embora seja comum ver planos bronze com valores máximos desembolsados ​​semelhantes e franquias quase tão altas.

(O valor atuarial de um plano catastrófico tem de ser inferior a 60%, o que pode sobrepor-se ao valor atuarial de um plano bronze. Mas os planos bronze e os planos catastróficos não estão no mesmo grupo para ajuste de risco, o que permite que planos catastróficos tenham prémios mais baixos, mesmo com benefícios bastante comparáveis.)

É comum ver planos bronze com franquias ligeiramente mais baixas e, em seguida, algum nível de cosseguro até que o valor máximo do desembolso seja atingido, enquanto a franquia em um plano catastrófico esgota o máximo do desembolso total.

Depois de pagar o suficiente do seu próprio bolso para cumprir a franquia, seu plano de seguro saúde catastrófico começará a pagar 100% de suas despesas de saúde cobertas, desde que você permaneça na rede e siga as regras do plano para coisas como referências e autorização prévia.

O que é uma despesa de saúde coberta?

Um plano catastrófico tem de cobrir os mesmos benefícios de saúde essenciais que todos os planos de saúde de mercado individuais em conformidade com a ACA têm de cobrir. Por exemplo, deve cobrir cuidados médicos necessários, como consultas médicas, cuidados de internamento, cirurgias, análises ao sangue, cuidados de maternidade, cuidados de saúde mental e tratamento de abuso de substâncias. No entanto, ele não começará a pagar por esses benefícios até que você pague sua franquia.

Existem duas exceções a essa regra:

• Tal como outros planos de saúde, o seguro de saúde catastrófico deve pagar certos cuidados de saúde preventivos, mesmo que não tenha pago a sua franquia. Isto inclui coisas como a sua vacina anual contra a gripe, mamografia de rastreio, consulta de saúde e contracepção (mas note que nem todos os cuidados de saúde preventivos são totalmente pagos – ou mesmo cobertos – pelos planos de saúde, incluindo planos catastróficos).
• Os planos de saúde para catástrofes devem pagar para que você consulte o seu prestador de cuidados primários três vezes por ano, sem ter que pagar primeiro a franquia. Mas eles podem exigir que você pague um copagamento por essas visitas.

Durante a emergência de saúde pública da COVID, os planos catastróficos foram autorizados (mas não obrigados) a pagar pelos serviços de telessaúde antes que o membro cumprisse a sua franquia. Essa flexibilização terminou com o fim da emergência de saúde pública, em maio de 2023.

Quem pode comprar um plano catastrófico?

Apenas certas pessoas se qualificam para adquirir seguro saúde catastrófico no mercado de seguros individuais. Você precisa ter menos de 30 anos ou ter uma isenção de dificuldades (que inclui isenções de acessibilidade) da penalidade de mandato individual da ACA.

Em 2018, o governo federal expandiu a lista de circunstâncias que tornam as pessoas elegíveis para isenções de dificuldades, de modo que mais pessoas se tornaram elegíveis para adquirir planos catastróficos.

Embora a penalidade federal por não ter seguro tenha sido eliminada após o final de 2018, ainda é necessária uma isenção para comprar um plano catastrófico se você tiver 30 anos ou mais.

Muito poucas pessoas se inscrevem em planos catastróficos, devido às regras de elegibilidade limitadas e ao facto de os subsídios aos prémios não poderem ser utilizados com planos catastróficos. Além disso, existem algumas áreas do país onde nenhuma seguradora oferece planos catastróficos.

Durante o período de inscrições abertas para cobertura de 2024, menos de 0,3% de todos os inscritos no Marketplace em todo o país optaram por planos catastróficos – menos de 59.000 pessoas, entre mais de 21,4 milhões de inscritos.

Custo

Se você for elegível para um subsídio de prêmio para ajudá-lo a pagar seus prêmios mensais de seguro saúde, não poderá usar esse subsídio com um plano de saúde catastrófico. Você deve escolher um plano bronze, prata, ouro ou platina para usar o subsídio.

É importante notar aqui que os subsídios aos prémios serão maiores e estarão mais amplamente disponíveis até ao final de 2025, como resultado do Plano de Resgate Americano e da Lei de Redução da Inflação.

Alguns planos bronze têm franquias quase tão altas quanto os planos catastróficos (e custos diretos totais iguais aos dos planos catastróficos), mas não pagarão por consultas não preventivas de cuidados primários antes da franquia.

Embora os subsídios aos prémios não possam ser utilizados em planos catastróficos, um jovem saudável que não se qualifica para os subsídios aos prémios pode achar que um plano catastrófico é um negócio melhor do que um plano bronze.

Embora os planos bronze tendam a ter valores máximos desembolsados ​​iguais aos planos catastróficos, os planos catastróficos são geralmente mais baratos. Isto deve-se em grande parte ao facto de os planos catastróficos serem agrupados separadamente para cálculos de ajustamento ao risco.

Os planos Bronze tendem a ser seleccionados por candidatos razoavelmente saudáveis, mas isso significa que as seguradoras com inscrições significativas no plano Bronze geralmente têm de enviar dinheiro (através do programa de ajuste de risco) para seguradoras que tendem a inscrever pessoas menos saudáveis, que podem seleccionar planos de saúde prata, ouro ou platina.

Mas os planos catastróficos, que também tendem a ser seleccionados por pessoas jovens e saudáveis, não têm de enviar dinheiro de ajustamento ao risco para equilibrar o risco nos planos ao nível do metal. Isso ajuda a manter os preços mais baixos para planos catastróficos.

Benefício oculto do seguro saúde catastrófico

Mesmo que você não gaste o suficiente em cuidados de saúde para cobrir a franquia do seu plano de saúde catastrófico, você ainda pagará menos em despesas médicas do próprio bolso com um plano catastrófico do que se não tivesse nenhuma cobertura de seguro saúde.

Um plano catastrófico pode ser um plano HMO, PPO, EPO ou POS. Todos esses planos negociam descontos com médicos, hospitais, laboratórios e farmácias que fazem parte de sua rede de prestadores. Como assinante do plano de saúde catastrófico, você obtém o benefício dessas tarifas com desconto antes mesmo de pagar sua franquia.

Aqui está um exemplo: digamos que você ainda não cumpriu a franquia do seu plano catastrófico. Você machucou o tornozelo e precisa de uma radiografia do tornozelo. A cobrança cobrada pelo seu raio-X é de $ 200. Sem o seu seguro de saúde catastrófico, você teria que pagar US$ 200 do próprio bolso.

Agora digamos que a taxa de desconto na rede para membros do plano de saúde seja de US$ 98. Como você é membro do plano de saúde que usa um centro de raios X da rede, você só terá que pagar a tarifa com desconto de $ 98.

Seguro de saúde catastrófico e planos de saúde com franquia elevada não são a mesma coisa

É fácil cometer o erro de pensar que um plano de seguro saúde catastrófico é a mesma coisa que um plano de saúde com franquia elevada (HDHP). Afinal, um plano catastrófico tem franquia alta, então deve ser um plano de saúde com franquia alta, certo?

Errado. E, de facto, não há sobreposição entre os dois: os planos catastróficos nunca podem ser HDHPs. Um HDHP qualificado é um tipo muito específico de seguro saúde projetado para ser usado com uma conta poupança saúde (HSA).

Se você se inscrever em um plano catastrófico, não poderá contribuir para um HSA, pois o plano não é um HDHP. E se você se inscrever em um HDHP, não terá três consultas de cuidados primários cobertas por copagamentos, uma vez que os HDHPs não podem fornecê-las.