Valor permitido em uma declaração de seguro saúde

Quando você se depara com o termoquantidade permitidana explicação dos benefícios do seu seguro saúde (EOB), isso pode causar alguma confusão. Este artigo explicará o que é um valor permitido e por que ele é importante em termos de quanto você acabará pagando pelos seus cuidados.

O valor permitido é o valor total que sua seguradora de saúde acha que seu médico deve receber pelos cuidados que prestou. O valor permitido é tratado de forma diferente se você usar um provedor dentro da rede e se usar um provedor fora da rede.

E o valor que você realmente terá que pagar pelo serviço dependerá das especificidades do seu plano de saúde e possivelmente também de quanto você já gastou em despesas correntes até agora neste ano.

Quantidade permitida com atendimento na rede

Se você usou um provedor que está na rede do seu plano de saúde, o valor permitido é o preço com desconto que seu plano de saúde gerenciado negociou antecipadamente para esse serviço.

Normalmente, um provedor dentro da rede cobrará mais do que o valor permitido, mas receberá apenas o valor permitido. Você não precisa compensar a diferença entre o valor permitido e o valor real cobrado ao usar um provedor da rede.

Em vez disso, seu provedor é obrigado a amortizar qualquer parte do valor faturado que esteja acima do valor permitido, porque isso faz parte do contrato com seu plano de saúde. Essa é uma das proteções ao consumidor ao usar um provedor na rede.

No entanto, isso não quer dizer que você não pagará nada. Você paga uma parte do valor total permitido na forma de copagamento, cosseguro ou franquia. A sua seguradora de saúde paga o restante do valor permitido, se aplicável.

Sua seguradora não pagará nada se você ainda não tiver cumprido sua franquia e o serviço que recebeu estiver sendo creditado em sua franquia. Mas se o serviço tiver copagamento, a seguradora pagará sua parte depois que você pagar o copagamento. E se for um serviço ao qual a franquia é aplicável e você já cumpriu sua franquia, sua seguradora pagará parte ou a totalidade da conta.

Qualquer coisa cobrada acima e além do valor permitido não é uma cobrança permitida. O prestador de cuidados de saúde não será pago por isso, desde que esteja na rede do seu plano de saúde. Se o seu EOB tiver uma coluna para oquantidade não permitida, representa o desconto que a seguradora de saúde negociou com sua operadora.

Para esclarecer com um exemplo, talvez a cobrança padrão do seu médico para uma visita ao consultório seja de US$ 150. Mas ela e sua seguradora concordaram com uma taxa negociada de US$ 110. Quando você a visitar no consultório, a conta dela mostrará US$ 150, mas o valor permitido será de apenas US$ 110. Ela não receberá os outros US$ 40, porque está acima do valor permitido.

A parte do valor permitido de $ 110 que você deverá pagar dependerá dos termos do seu plano de saúde. Se você tiver um copagamento de $ 30 para visitas ao consultório, por exemplo, pagará $ 30 e seu plano de seguro pagará $ 80. Mas se você tiver um plano de saúde com franquia alta que conta tudo para a franquia e ainda não cumpriu a franquia do ano, pagará o valor total de $ 110.

Enquanto permanecer na rede, você não pagará mais do que o valor permitido. Esse valor varia de acordo com o serviço, a operadora e o plano de saúde. Um plano de saúde terá diferentes valores permitidos (para o mesmo serviço) com diferentes prestadores. Portanto, os detalhes são todos específicos do plano.

Quantidade permitida com atendimento fora da rede

Se você usou um provedor fora da rede, o valor permitido é o preço que sua seguradora de saúde decidiu ser a taxa normal, habitual e razoável para esse serviço.

Um provedor fora da rede pode cobrar qualquer valor que desejar e não precisa amortizar nenhuma parte dele. Seu plano de saúde não tem contrato com operadora fora da rede, portanto não há desconto negociado. Mas o valor que o seu plano de saúde paga – se houver – será baseado no valor permitido, não no valor faturado.

E isso presumindo que seu plano de saúde cubra cuidados fora da rede. Alguns não, a menos que seja uma situação de emergência.

Se o seu plano de saúde cobre cuidados fora da rede e você deve cosseguro (ou seja, você já cumpriu a franquia fora da rede ou é um serviço coberto com cosseguro pré-dedutível), o plano de saúde calculará o valor do cosseguro com base no valor “razoável e habitual” permitido pelo plano, não no valor cobrado pelo médico.

O mesmo se aplica a co-pagamentos e franquias quando você opta por usar um provedor fora da rede. Supondo que seu plano de saúde tenha cobertura fora da rede, você pagará qualquer co-pagamento ou franquia definido pelo plano, o plano pagará a parcela que considerar razoável e habitual e então você será responsável pelo pagamento do restante da conta do médico.

E, novamente, isso pressupõe que seu plano inclua cobertura fora da rede; a maioria dos planos HMO e EPO não, o que significa que você mesmo terá que pagar a conta inteira se optar por consultar um provedor fora da rede em uma situação não emergencial.

A forma como um provedor fora da rede lida com a parte da fatura que está acima e além do valor permitido pode variar. Em alguns casos, principalmente se você negociou com antecedência, o provedor abrirá mão desse saldo excedente. Em outros casos, o provedor cobrará a diferença entre o valor permitido e as cobranças originais. Isso é chamado de faturamento de saldo e pode custar muito caro.

Se vocêescolherao procurar um provedor fora da rede, você provavelmente sabe que seus custos serão maiores do que seriam com um provedor dentro da rede. Mas, durante muitos anos, os pacientes ficaram presos a contas de saldo “surpresas” em situações em que não tinham outra escolha senão recorrer a um fornecedor fora da rede. Especificamente, emergências, bem como cenários em que um prestador fora da rede trabalha numa unidade da rede, sem que o paciente saiba que nem todos na unidade estão na rede com o seu plano de saúde.

Mas a Lei Sem Surpresas, uma lei federal que entrou em vigor em 2022, protege os consumidores desse tipo de cobrança surpresa de saldo na maioria das situações.As cobranças de ambulâncias terrestres são uma exceção, pois ainda podem resultar em uma conta de saldo surpresa.

Mas para outros cuidados médicos de emergência e para situações em que um prestador fora da rede trata um paciente na maioria dos tipos de instalações da rede, o paciente já não pode receber uma conta de saldo. Existem exceções limitadas em que o paciente concorda por escrito em receber cuidados fora da rede.

Porque é que as seguradoras de saúde atribuem um montante permitido para cuidados fora da rede? É um mecanismo para limitar o risco financeiro. Como os planos de saúde que oferecem cobertura fora da rede não conseguem controlar esses custos com descontos pré-negociados, têm de controlá-los atribuindo um limite máximo à fatura.

Digamos que seu plano de saúde exija que você pague 50% de cosseguro para atendimento fora da rede. Sem um contrato pré-negociado, um provedor fora da rede poderia cobrar US$ 100 mil por uma simples visita ao escritório. Se o seu plano de saúde não atribuísse um valor permitido, seria obrigado a pagar US$ 50.000 por uma visita ao consultório que normalmente custaria US$ 250. Seu plano de saúde se protege desse cenário atribuindo um valor permitido “razoável e habitual” a serviços fora da rede.

Infelizmente, ao proteger-se de cobranças injustificadas, ele transfere para você o fardo de lidar com essas cobranças injustificadas. Esta é uma clara desvantagem de receber cuidados fora da rede e é a razão pela qual deve sempre negociar antecipadamente os custos dos cuidados fora da rede e tentar receber cuidados dentro da rede, tanto quanto possível.

Também é importante observar que os planos de saúde não precisam limitar o quão altos podem ser os custos diretos para cuidados fora da rede. Para cuidados na rede, seus custos diretos na maioria dos planos de saúde não podem ser superiores a US$ 9.450 para uma única pessoa em 2024 (caindo para US$ 9.200 em 2025).Mas não há limites para o quão elevados podem ser os custos diretos dos cuidados fora da rede. Portanto, os próprios planos de saúde podem definir esses limites ou até mesmo não ter limite algum.