Tremores: causas, tipos, categorias, tratamento, cirurgia

Tremor é um movimento muscular rítmico, que não é intencional e compreende movimentos para frente e para trás (oscilações) de uma parte ou mais de uma parte do corpo.1Existem muitos movimentos involuntários do corpo, dos quais os tremores são os mais comuns e podem afetar braços, mãos, cabeça, voz, rosto, tronco e pernas. As mãos são mais comumente afetadas por tremores. Às vezes, o tremor pode ser uma indicação de um distúrbio neurológico subjacente ou também pode ocorrer como efeito colateral de alguns medicamentos. O tipo mais comum de tremor; no entanto, tende a ocorrer em indivíduos saudáveis.

O tremor não é um problema com risco de vida; no entanto, pode ser constrangedor para algumas pessoas que também podem ter dificuldade para realizar as atividades do dia a dia.

O tratamento do tremor consiste no tratamento da causa subjacente, medicamentos e cirurgia.

Causas do tremor

• Qualquer tipo de problema nas regiões do cérebro, que controlam os músculos de todo o corpo ou em determinadas áreas, como as mãos, provoca tremor.
• Alguns dos distúrbios neurológicos e outras condições médicas que causam tremores incluem acidente vascular cerebral,esclerose múltipla,lesão cerebral traumáticae doenças neurodegenerativas, que destroem ou danificam áreas do cerebelo ou do tronco cerebral.
• O uso de certas drogas, como corticosteróides, anfetaminas, certos medicamentos psiquiátricos, abstinência ou abuso de álcool, tireoide hiperativa, envenenamento por mercúrio ou insuficiência hepática também pode causar tremores.
• Existem alguns tipos de tremores que não têm causa conhecida; enquanto alguns tipos de tremores são herdados e tendem a ocorrer na família.

Características do Tremor

• O paciente experimenta tremores rítmicos nos braços, mãos, cabeça, pernas ou tronco.
• O paciente pode ter uma voz trêmula.
• O paciente apresenta dificuldade para escrever ou desenhar.
• O paciente também terá dificuldade em segurar ou controlar utensílios, como colher, garfo ou faca.
• Emoções fortes ou estresse podem desencadear ou exagerar algum tipo de tremor.
• Os tremores também são desencadeados quando uma pessoa está fisicamente exausta.
• Certos movimentos ou posturas também podem causar tremores.
• O tremor pode afetar qualquer pessoa de qualquer idade; no entanto, geralmente afeta indivíduos de meia-idade e mais velhos.
• O tremor pode ser uma ocorrência ocasional ou temporária, ou pode ocorrer de forma intermitente.
• Homens e mulheres são igualmente afetados por tremores.

Tipos de tremores

Um método melhor de compreender e descrever os tremores pode ser feito definindo-os de acordo com seus tipos.

• O tremor de repouso é um tremor que ocorre quando o músculo está relaxado, por ex. quando as mãos estão apoiadas no colo. Esse tremor pode ser descrito como um tremor do membro, mesmo quando o paciente não está se movendo e está em repouso. O tremor de repouso geralmente afeta apenas a mão ou os dedos. Este tremor é comumente visto em pacientes que sofrem deDoença de Parkinson.2
• Um tremor de ação é aquele tremor que ocorre durante qualquer movimento na parte afetada do corpo. Existem muitas subclassificações de tremor de ação.
• O tremor cinético é aquele tremor que ocorre durante o movimento de uma parte específica do corpo, por ex. movendo os pulsos para cima e para baixo.
• O tremor postural ocorre quando o paciente mantém uma posição contra a gravidade, por ex. mantendo os braços estendidos.
• O tremor intencional ocorre durante um movimento proposital em direção a um alvo específico, por ex. tocar o dedo no nariz.
• O tremor isométrico é aquele tremor que ocorre durante uma contração muscular voluntária, que não é acompanhada por nenhum movimento. O tremor específico da tarefa ocorre ao realizar tarefas altamente qualificadas e orientadas para objetivos, como falar ou escrever à mão.

Diferentes categorias de tremor

A classificação do tremor é feita com base na sua causa ou origem e no seu aparecimento. Abaixo estão alguns dos tremores que ocorrem comumente, juntamente com seus sintomas:

Tremor Essencial, também conhecido como tremor essencial benigno, é o tipo mais comum de tremor anormal.3Em algumas pessoas, esse tremor não é progressivo e é leve por um longo período de tempo; enquanto em outros indivíduos esse tremor é lentamente progressivo, começando em um lado do corpo e afetando lentamente ambos os lados em poucos anos. Esse tipo de tremor geralmente afeta primeiro as mãos, mas a voz, a cabeça, a língua, o tronco e as pernas também podem ser afetados; entretanto, sua extensão é menor que a das mãos. O tremor nas mãos geralmente se apresenta como um tremor de ação. O tremor na cabeça pode ocorrer como movimentos de “sim-sim” ou “não-não”. Pode haver leve distúrbio da marcha junto com o tremor essencial. A frequência do tremor pode diminuir com a idade de uma pessoa, no entanto, a gravidade do mesmo pode aumentar, o que pode afetar a qualidade de vida da pessoa e a capacidade de realizar as tarefas diárias da vida. Aumento da emoção, febre, estresse, esforço físico ou baixo nível de açúcar no sangue também podem desencadear tremores e/ou aumentar a gravidade. O início desse tremor ocorre mais comumente após os 40 anos de idade, mas os sintomas podem começar em qualquer idade. Mais de um membro da família pode ser afetado por este tremor.

Segundo a pesquisa, indivíduos com tremor essencial também sofrem de degeneração leve de algumas áreas específicas do cerebelo.

O tremor parkinsoniano ocorre como resultado de danos às estruturas presentes no cérebro, que auxiliam no controle dos movimentos. A principal característica do tremor parkinsoniano é que ele é comumente visto como um tremor de repouso. Pode ser um sintoma isolado ou pode ser observado em outros distúrbios. O tremor é geralmente o primeiro sintoma da doença de Parkinson. Há ação de “rolar comprimidos” nas mãos, que é o sinal clássico desse tremor e também pode afetar lábios, queixo, tronco e pernas e é exagerado pelo aumento das emoções e do estresse. O tremor parkinsoniano começa geralmente após os 60 anos. O movimento começa em um lado do corpo ou em um membro e geralmente progride para o outro lado.

O Tremor Cerebelar ocorre nas extremidades e é um tremor lento que ocorre ao final de qualquer movimento intencional, como tocar a ponta do nariz com um dedo ou tentar apertar um botão. Danos ao cerebelo ou lesões no cerebelo decorrentes de tumor, acidente vascular cerebral, doenças, como esclerose múltipla ou algum outro distúrbio degenerativo hereditário, causam tremor cerebelar. O uso excessivo de medicamentos e o alcoolismo crônico também podem causar tremor cerebelar. Num tremor cerebelar clássico, há uma lesão num lado do cérebro que produz tremor nesse mesmo lado do corpo. O movimento direcionado piora esse tremor. Um tipo de tremor de “bater asas”, conhecido como tremor de Holmes ou tremor rubral, ocorre devido a danos cerebelares. O tremor cerebelar é mais óbvio quando a pessoa afetada mantém uma postura específica ou está muito ativa. Outros problemas também podem ocorrer com o tremor cerebelar, como nistagmo, disartria, problemas de marcha e tremor postural do pescoço e do tronco.

O Tremor Distônico é visto em indivíduos de diferentes idades que têmdistonia, que é um distúrbio do movimento que compreende contrações musculares involuntárias sustentadas que resultam em movimentos repetitivos, torções e/ou posturas/posições anormais e dolorosas, como torcicolo (torção do pescoço) ou cãibras do escritor. Qualquer músculo do corpo pode ser afetado pelo tremor distônico e é comumente observado quando o paciente se move de uma determinada maneira ou está em uma determinada posição. O tremor distônico pode ser diferente do tremor essencial. Os tremores distônicos tendem a ocorrer de forma irregular e o repouso completo geralmente os alivia. A gravidade do tremor também pode ser reduzida tocando o músculo ou parte do corpo afetada. O tremor pode ser o sintoma inicial da distonia, localizada em uma parte específica do corpo.

Tremor Psicogênico (Tremor Funcional) pode ocorrer como qualquer tipo de movimento de tremor. As características do tremor psicogênico podem ser diferentes, mas geralmente ocorre como início repentino e remissão. Este tremor piora com o estresse, qualquer mudança na direção do tremor e/ou na parte afetada do corpo. Este tremor diminui ou desaparece quando a pessoa está distraída. O transtorno de conversão também afeta muitos indivíduos que apresentam tremor psicogênico. O transtorno de conversão é uma condição psicológica que produz sintomas físicos.

O tremor fisiológico é visto em todas as pessoas normais. Muito raramente é visto a olho nu e este tremor é exagerado por emoções fortes como medo, ansiedade ou exaustão física, hipertiroidismo, hipoglicemia, estimulantes, intoxicação por metais pesados, cafeína, abstinência de álcool ou febre. O tremor fisiológico pode ocorrer em todos os grupos musculares voluntários. Esse tremor pode ser detectado estendendo os braços e mantendo um pedaço de papel nas mãos. Uma vez tratada a causa, esse tremor costuma ser reversível.

Tremor Ortostático é um tremor caracterizado por contrações musculares rítmicas que ocorrem no tronco e nas pernas imediatamente após levantar-se. O tremor ortostático é geralmente percebido como uma instabilidade do que um tremor real. A frequência do tremor é alta, por isso não pode ser visto, mas às vezes pode ser ouvido através do estetoscópio aplicado nos músculos da coxa. O paciente não apresenta quaisquer outros sinais ou sintomas clínicos e o tremor ou a instabilidade diminuem quando o indivíduo se senta, começa a andar ou é levantado do chão.

Investigações para Tremor

• É realizado um exame físico durante o qual o médico determinará se o tremor ocorre durante o repouso ou o movimento.
• A simetria do tremor também é verificada juntamente com qualquer perda sensorial, fraqueza ou atrofia muscular ou diminuição dos reflexos.
• Uma história familiar detalhada é obtida para descobrir se o tremor é hereditário.
• Exames de sangue e de urina são feitos para descobrir qualquer mau funcionamento da tireoide, níveis anormais de alguns produtos químicos ou outras causas metabólicas do tremor.
• Os testes acima também ajudam a identificar quaisquer causas contribuintes, como alcoolismo crônico, interação medicamentosa ou alguma outra doença ou condição.
• Imagens de diagnóstico, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), são feitas para determinar se há algum defeito estrutural ou degeneração cerebral que esteja causando o tremor.
• Um exame neurológico é realizado para avaliar a função nervosa juntamente com as habilidades motoras e sensoriais. Esses testes auxiliam na determinação de quaisquer limitações funcionais, como dificuldade de caligrafia ou dificuldade de segurar uma xícara ou outro utensílio.
• O eletromiograma (EMG) é feito para diagnosticar quaisquer problemas nervosos ou musculares. A atividade involuntária do músculo e sua resposta à estimulação nervosa são medidas com este teste.

Tratamento para Tremor

• A maioria dos tremores não tem cura. O tratamento depende do diagnóstico da causa.
• Tratar a doença subjacente ajuda a aliviar alguns dos tremores. Tal como no caso do tremor psicogénico, se o problema psicológico subjacente for tratado, o tremor também diminui.
• Existem muitos medicamentos sintomáticos disponíveis para diferentes tipos de tremor. Os medicamentos para o tremor parkinsoniano incluem levodopa e/ou medicamentos semelhantes à dopamina, como ropinirol e pramipexol. Existem outros medicamentos disponíveis que auxiliam na redução da gravidade do tremor parkinsoniano, como os anticolinérgicos e o cloridrato de amantadina.
• O tremor cerebelar geralmente não responde bem ao tratamento médico.
• O tremor essencial pode ser tratado com betabloqueadores, como propranolol e nadolol.
• Primidona é um medicamento anticonvulsivante que também é benéfico no tremor essencial.
• O tremor distônico pode responder a medicamentos, como medicamentos anticolinérgicos, clonazepam e injeções intramusculares (IM) de toxina botulínica. Tremores da voz e da cabeça e vários distúrbios do movimento também podem ser tratados com toxina botulínica.
• Primidona e clonazepam também podem ser administrados para tremor ortostático primário.
• É importante eliminar da dieta os “gatilhos” do tremor, como álcool, cafeína e outros estimulantes.
• O tremor fisiológico aumentado costuma ser reversível se a causa for corrigida. Os betabloqueadores podem ser usados ​​como tratamento sintomático.
• Fisioterapiapode ajudar a reduzir o tremor e a melhorar a coordenação e o controle muscular de alguns indivíduos. O fisioterapeuta avaliará o indivíduo quanto ao controle muscular, posicionamento do tremor, força muscular e outras habilidades funcionais. O paciente é ensinado a apoiar o membro envolvido durante o tremor ou a manter o braço envolvido próximo ao corpo. Isso ajudará a obter controle de movimento.
• Exercícios de equilíbrio e coordenação também são benéficos em alguns casos. Também pode ser feito o uso de talas, pesos e outros equipamentos adaptativos, como pratos ou utensílios especiais para ajudar na alimentação.

Cirurgia para tratar tremores

Procedimentos cirúrgicos, como estimulação cerebral profunda e talamotomia, ajudam a aliviar certos tremores. Essas cirurgias são comumente realizadas se o tremor for grave e não puder ser aliviado ou controlado com medicamentos.

A estimulação cerebral profunda (DBS) é o tipo mais comum de tratamento cirúrgico para tremor. Este procedimento consiste na utilização de eletrodos implantáveis ​​para enviar sinais elétricos de alta frequência ao tálamo. Existe um dispositivo movido a bateria conhecido como neuroestimulador, que é usado para fornecer estimulação elétrica a regiões específicas do cérebro, responsáveis ​​​​pelo controle do movimento. Um ímã portátil é usado para ligar e desligar o gerador de pulsos que é implantado cirurgicamente sob a pele. A estimulação elétrica ajuda a desativar temporariamente o tremor e a revertê-lo. A vida útil das baterias presentes no gerador é de cerca de 5 anos e podem ser substituídas cirurgicamente. A estimulação cerebral profunda é atualmente utilizada no tratamento de tremor essencial, tremor parkinsoniano e distonia.

A talamotomia é um procedimento em que lesões são criadas no tálamo. Este tratamento é bastante eficaz no tratamento do tremor cerebelar, tremor essencial ou parkinsoniano. Este procedimento é feito sob anestesia local e o paciente fica acordado durante o procedimento. A cabeça do paciente é fixada em uma estrutura metálica. Em seguida, o cirurgião mapeia o cérebro para isolar o tálamo. Há um pequeno orifício perfurado no crânio e um eletrodo, com temperatura controlada, é inserido no tálamo. Em seguida, uma corrente de baixa frequência passa através deste eletrodo para ativar o tremor e confirmar o posicionamento correto do eletrodo. Após a confirmação do local, o calor passa pelo eletrodo para criar uma lesão temporária. O paciente é então testado quanto à linguagem, fala, coordenação e ativação do tremor, se presente. Se não houver problemas, o eletrodo é aquecido novamente para criar uma lesão permanente, com 3 mm de tamanho. Depois que o eletrodo é resfriado à temperatura corporal, ele é retirado e o orifício do crânio é coberto em seguida. A criação desta lesão resulta no desaparecimento permanente do tremor sem afetar o controle motor ou sensorial.

Os efeitos colaterais comuns da cirurgia para tremor incluem:

• Disartria, que são problemas no controle motor da fala.
• Comprometimento cognitivo temporário ou permanente, que inclui dificuldades de aprendizagem e visuais.
• Problemas com equilíbrio e coordenação.

Referências: 

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499986/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5472969/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5898616/