Tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático

O câncer de mama HER2-positivo metastático (estágio 4) não é curável – mas é tratável e as opções continuam a se expandir e melhorar.Dado o crescimento geralmente agressivo e rápido de tumores HER2-positivos e a necessidade de atingir exclusivamente a proteína do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) para ser mais eficaz, isto é promissor. Além disso, as terapias direcionadas tendem a ter muito menos efeitos colaterais do que os medicamentos quimioterápicos.

O tratamento de câncer de mama HER2-positivo certo para você dependerá de vários fatores, incluindo se o seu tumor também é positivo para receptor de estrogênio, para onde o câncer gerou metástase e qual tratamento você recebeu no passado se anteriormente era HER2-positivo.

Abordagem ao Tratamento

Você pode ter aprendido que tem câncer de mama em estágio 4 (metastático) quando foi diagnosticado pela primeira vez com a doença, mas mais comumente, metástases à distância ocorrem como uma recorrência de um tumor que inicialmente era um tumor em estágio inicial anos antes. Como tal, o diagnóstico muitas vezes é um choque para muitos.

Especificamente nos casos positivos para HER2, os genes HER2 superproduzem proteínas HER2. Os fatores de crescimento ligam-se a essas proteínas receptoras nas células do câncer de mama, causando o crescimento característico desses tumores.

Como o cancro da mama metastático HER2-positivo é avançado e agressivo, é importante que o tratamento aborde a actividade destas proteínas HER2 para que os esforços terapêuticos se concentrem neste importante factor de progressão de forma específica e rápida.

Mas, ao contrário do cancro da mama em fase inicial – em que várias opções (cirurgia, quimioterapia, radiação, etc.) podem ser utilizadas em combinação para prevenir a recorrência, se possível – esse tratamento do cancro da mama em fase 4 não melhora a sobrevivência. No entanto, aumenta os efeitos colaterais. Como tal, o ao menos A quantidade de tratamento necessária para controlar a doença é o que os médicos buscam nos casos metastáticos.

Mudança de status do receptor
Muitas pessoas ficam surpresas ao saber que o status do receptor do câncer mudou após a recorrência (por exemplo, um status HER2 negativo pode se transformar em HER2 positivo e vice-versa). É por isso que uma biópsia e uma nova verificação do status do receptor são tão importantes se você tiver uma recorrência distante da doença.

Opções de tratamento primário

Até 1998, quando o Herceptin foi aprovado, os tumores HER2-positivos tinham um prognóstico pior, especialmente para aqueles que também tinham tumores negativos para receptores de estrogênio e progesterona. Desde então, outros medicamentos direcionados ao HER2 foram desenvolvidos, deixando opções mesmo quando um medicamento (ou mesmo dois) falha.

O tratamento de primeira linha para câncer de mama metastático depende muito do status do receptor e, se for uma recorrência, tanto o status do receptor de estrogênio e progesterona quanto o status do HER2/neu devem ser testados.

Se o seu tumor for positivo para receptor de estrogênioeHER2-positivo, o tratamento inicial pode incluir terapia hormonal, terapia direcionada ao HER2 ou ambas. Essa decisão dependerá, em parte, dos medicamentos com os quais você foi tratado (se estiver apresentando recorrência). A quimioterapia também pode ser usada por quatro a seis meses (geralmente um taxano como o paclitaxel). Acredita-se que administrar os tratamentos mais ativos o mais rápido possível pode melhorar a sobrevivência no câncer de mama metastático HER2-positivo.

Se você não foi tratado anteriormente com um medicamento direcionado ao HER2, o tratamento geralmente é iniciado com Herceptin (trastuzumabe) ou Perjeta/Poherdy (pertuzumabe). Para aqueles que já foram tratados com Herceptin, outro medicamento direcionado ao HER2 pode ser usado.

Se o câncer progrediu com Herceptin ou dentro de 12 meses após a interrupção do medicamento, trastuzumabe emtansina (T-DM1) é a opção preferida de segunda linha.

Mesmo em pessoas que progrediram com dois medicamentos anteriores direcionados ao HER2, o tratamento com TDM1 melhorou a sobrevida global mais do que a escolha de outros regimes disponíveis por um oncologista (incluindo vários medicamentos quimioterápicos) em um estudo de 2017 publicado emOncologia Lanceta.

Opções de terceira linhairá variar dependendo dos tratamentos anteriores. Para quem ainda não fez tratamento com T-DM1, esse medicamento é uma opção. Perjeta/Poherdy também pode ser usado por aqueles que ainda não o receberam em combinação com Herceptin.

Para aqueles que foram tratados com Perjeta/Poherdy e T-DM1 e ainda progrediram, as opções incluem a combinação de Xeloda (capecitabina) e a terapia direcionada Tykerb (lapatinibe), terapia hormonal para aqueles que têm tumores positivos para receptores de estrogênio e outros regimes de quimioterapia em combinação com medicamentos direcionados ao HER2.

Em 2022, o FDA expandiu o uso de Enhertu (fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki) para tratar câncer de mama HER2 positivo e câncer de mama com baixo HER2. Se você foi tratado com terapia medicamentosa ou quimioterapia direcionada ao HER2 e seu câncer reaparece durante ou dentro de seis meses após a conclusão do tratamento, ou se o tumor não pode ser removido por cirurgia ou se espalhou para outras partes do corpo, Enhertu pode ser usado.

Os resultados preliminares do estudo de fase III (SOPHIA) descobriram que as pessoas que receberam vários tratamentos para câncer metastático HER2-positivo tiveram melhor sobrevida livre de progressão quando tratadas com o anticorpo monoclonal experimental margetuximab do que com a combinação de Herceptin e quimioterapia.

Pensamentos em evolução sobre cirurgia

Quando o câncer de mama é metastático no momento do diagnóstico, a cirurgia geralmente não é realizada, pois se acredita que não melhora as taxas de sobrevivência. Este pensamento parece estar a mudar, com evidências de que a cirurgia primária em pessoas com cancro da mama HER2-positivo em estádio 4 melhora a sobrevivência global. Além disso, quando um tumor de mama está causando sintomas (se for doloroso, sangrar, drenar ou infeccionar), a mastectomia paliativa pode reduzir significativamente os sintomas. Em um estudo de 2018, descobriu-se que a mastectomia paliativa melhora a qualidade de vida de algumas pessoas.

Tratamento específico para metástases

Quando o câncer de mama se espalha para outros órgãos, como ossos, cérebro, fígado e pulmões, são as células cancerosas do câncer de mama que se espalham nesses órgãos. Isto significa que a doença é diferente do que se o cancro tivesse origem nestas áreas.

O tratamento é decidido de acordo, e uma abordagem para metástases de câncer de mama em qualquer local geralmente envolve medicamentos hormonais, terapias direcionadas a HER2 positivo ou quimioterapia.

Dito isto, tratamentos “específicos para metástases” também podem ser usados. Estes são tratamentos que abordam especificamente a área para a qual o câncer se espalhou.

Metástases Ósseas

Metástases ósseas com câncer de mama são muito comuns, encontradas em cerca de 70% das pessoas com doença metastática.Além das opções de tratamento sistêmico que abordam o próprio câncer de mama, o tratamento específico para metástases ósseas pode reduzir a dor e também melhorar a sobrevida (no geral, as metástases ósseas têm um prognóstico melhor do que outros locais de doença metastática).

É digno de nota que as complicações das metástases ósseas, como fraturas, tornam-se extremamente importantes, pois muitos dos tratamentos para o câncer de mama podem levar à perda óssea.

As opções incluem:

• Agentes modificadores ósseosincluindo os bifosfonatos, como o Zometa (ácido zoledrônico), podem diminuir as complicações e também ter fortes efeitos antitumorais. Xgeva (denosumab) é outra opção que também parece ter propriedades anticancerígenas.
• Radioterapiapode reduzir a dor e reduzir o risco de fraturas patológicas, aquelas que ocorrem em uma região do osso enfraquecida pelo tumor.
• Radiofármacospode ser útil para quem tem metástases ósseas extensas. Com este tratamento, partículas de radiação ligadas a outro produto químico são injetadas na corrente sanguínea e transportadas para os ossos por todo o corpo.

Metástases hepáticas

As metástases hepáticas de câncer de mama são o segundo local mais comum de metástases e ocorrem com mais frequência entre pessoas com tumores HER2-positivos.

Radioterapiaé comumente usado em adição a outros tratamentos para o câncer. Outros tratamentos comoembolização também pode ser considerado. Neste tratamento, uma injeção causa bloqueio em uma artéria do fígado que irriga a área que contém o tumor, resultando na morte do tecido.

Se houver apenas alguns locais de metástase (oligometástases), remoção cirúrgica ou radioterapia corporal estereotáxica(SBRT)pode melhorar a sobrevivência. A SBRT difere da radioterapia convencional porque uma dose muito alta de radiação é aplicada em uma área precisa do tumor com a intenção de erradicar a metástase.

As metástases hepáticas geralmente causam ascite (inchaço abdominal) e a paracentese, que remove o líquido do abdômen por meio de uma agulha longa e fina, geralmente é necessária para reduzir o desconforto. A coceira também é muito comum nas metástases hepáticas e o tratamento para controlar esse sintoma pode melhorar a qualidade de vida.

Metástases cerebrais

Embora as metástases do câncer de mama sejam frequentemente tratadas como parte do tratamento geral do câncer de mama metastático, as metástases cerebrais podem representar um desafio único. A barreira hematoencefálica é um conjunto de capilares bem unidos que impede que muitas toxinas e medicamentos, incluindo muitos quimioterápicos, acessem o cérebro. Felizmente, algumas drogas são capazes de atravessar.

Uma revisão da literatura de 2017 descobriu que Herceptin (trastuzumab) melhora claramente a sobrevivência daqueles com cancro da mama HER2-positivo com metástases cerebrais. Trastuzumabe emtansina (T-DM1) e Perjeta/Poherdy (pertuzumabe) também são promissores. Em contraste, Tykerb (lapatinib) parece ter pouco efeito nas metástases cerebrais e tem um perfil de toxicidade elevado. Contudo, quando o lapatinib é combinado com quimioterapia, as taxas de resposta são melhores.

Metástases Pulmonares

As metástases pulmonares de câncer de mama são tratadas principalmente com medidas gerais para tratar o câncer de mama, como terapias hormonais, medicamentos direcionados ao HER2 e quimioterapia, em vez de quaisquer tratamentos específicos.

Quando apenas algumas metástases estão presentes, pode ser considerado tratá-las com cirurgia ou SBRT, mas os estudos ainda não demonstraram um aumento na taxa de sobrevivência com esta prática.

Outras metástases distantes

O câncer de mama também pode se espalhar para muitas outras regiões distantes do corpo, incluindo pele, músculos, tecido adiposo e medula óssea. Na maioria das vezes, essas metástases à distância são tratadas com tratamento geral para câncer metastático HER2 positivo, mas quando ocorrem metástases isoladas, opções como cirurgia ou radioterapia podem ser consideradas.