Tendinopatia alta dos isquiotibiais em corredores de longa distância e atletas de campo: causas, sintomas e roteiro de recuperação

O que exatamente é tendinopatia dos isquiotibiais altos?

A tendinopatia dos isquiotibiais altos, também chamada de tendinopatia dos isquiotibiais proximais, é uma lesão crônica por uso excessivo, em que os tendões dos isquiotibiais tornam-se doloridos e sensíveis onde se ancoram no ísquio (tuberosidade isquiática) profundamente na região das nádegas.[1]

Em vez de uma “ruptura” única ou distensão clássica dos isquiotibiais no meio da barriga muscular, a tendinopatia alta dos isquiotibiais é um problema gradual de sobrecarga do tendão. O tendão sofre repetidos esforços de tração e compressão, especialmente quando o quadril está flexionado (dobrado) e o joelho está quase reto, como durante:

• Corrida de longa distância, especialmente em velocidades mais altas
• Corrida em subida ou trabalho em escadas de estádio
• Exercícios de sprint agressivos e saltos
• Estocadas profundas, levantamento terra romeno e carga pesada de ginástica com baixa progressão

Com o tempo, a estrutura do tendão pode apresentar aumento da celularidade, desorganização do colágeno e crescimento de novos vasos sanguíneos e nervos, semelhante a outros problemas de tendão de longa data, como tendinopatia de Aquiles e patelar.[2]

Por que adora corredores e atletas de campo

A tendinopatia dos isquiotibiais altos é especialmente comum em:

• Corredores de média e longa distância
• Atletas de atletismo (saltadores, velocistas, obstáculos)
• Atletas de esportes de campo (futebol, rugby, hóquei)

Esses esportes exigem carga excêntrica repetitiva do tendão isquiotibial enquanto o quadril está flexionado e o tronco frequentemente se inclina para frente, o que cria altas forças de tração e compressão na inserção do tendão.[3]

Em corredores de longa distância, a tendinopatia dos isquiotibiais superiores geralmente se manifesta como dor profunda e persistente nas nádegas que piora com a corrida e a aceleração.[4]

Sintomas típicos de tendinopatia dos isquiotibiais altos em atletas

A tendinopatia dos isquiotibiais superiores tem um padrão de sintomas característico:

• Dor profunda nas nádegas logo abaixo da prega glútea de um lado, geralmente localizada sobre o ísquio
• Dor no início de uma corrida que diminui após alguns minutos, depois retorna e piora mais tarde, o que é um comportamento muito típico do tendão[2]
• Dor ao acelerar, correr ou correr em subidas
• Desconforto ao sentar-se em superfícies duras, no carro ou no selim da bicicleta, muitas vezes pior quanto mais tempo você fica sentado[2]
• Dor ao alongar os isquiotibiais, especialmente quando o quadril está flexionado (por exemplo, flexões para frente na ioga ou alongamento da perna esticada com o quadril flexionado)
• Dor durante agachamentos profundos, estocadas, levantamento terra romeno ou exercícios pesados ​​de carga nos isquiotibiais

Os atletas frequentemente relatam que não houve um único “estalo” ou evento traumático. Em vez disso, a dor surge gradualmente ao longo de semanas ou meses de erros de treinamento, como um grande salto na quilometragem, um retorno apressado à competição após uma lesão anterior ou um novo programa agressivo de força.[4]

Fatores comuns de treinamento e estilo de vida que desencadeiam tendinopatia alta dos isquiotibiais

A tendinopatia dos isquiotibiais elevados geralmente não é “má sorte”. Vários fatores modificáveis ​​tendem a se acumular:

1. Erros de treinamento

   Pesquisas sobre tendinopatia dos isquiotibiais proximais destacam os erros de treinamento como um dos principais fatores:[3]

   • Aumento rápido na quilometragem semanal ou no volume de subidas
   • Adição repentina de sessões de sprint ou trabalho rápido
   • Dias de recuperação insuficientes entre sessões difíceis de atletismo ou campo
   • Confiança excessiva em alongamentos estáticos profundos, especialmente na flexão do quadril (ioga, Pilates, alongamentos agressivos dos isquiotibiais)

2. Fatores Biomecânicos e de Força

   Os fatores de risco intrínsecos incluem:[3]

   • Lesão anterior nos isquiotibiais
   • Músculos glúteos fracos e isquiotibiais fracos
   • Déficits de estabilidade central e lombopélvica
   • Rigidez da articulação do quadril ou extensão limitada do quadril
   • Diferença no comprimento das pernas
   • Má forma de corrida com passadas excessivas ou flexão excessiva do tronco

3. Idade e saúde sistêmica do tendão

   Os tendões perdem alguma elasticidade e capacidade de carga com a idade. Corredores com mais de 35 a 40 anos, especialmente se também apresentarem fatores de risco metabólicos, como aumento do índice de massa corporal ou diabetes, podem ser mais suscetíveis.[3]

4. Cargas sentadas e não esportivas

   Longos períodos sentado em superfícies duras (por exemplo, dirigir de e para o treino, trabalhar no escritório, andar de bicicleta) comprimem o tendão contra o osso e podem piorar os sintomas ou retardar a cicatrização.[2]

Como a tendinopatia alta dos isquiotibiais é diagnosticada

Um médico de medicina esportiva ou fisioterapeuta geralmente diagnosticará tendinopatia dos isquiotibiais superiores com base em:

• História:dor profunda nas nádegas associada à corrida, aceleração, treino em subidas ou sessão prolongada; início gradual em vez de uma grande lágrima[2]
• Palpação:sensibilidade local sobre a tuberosidade isquiática
• Testes de provocação:dor reproduzida por testes específicos, como testes de alongamento do joelho flexionado, elevação da perna esticada com flexão do quadril e contração isométrica dos isquiotibiais na flexão do quadril[2]

Às vezes, a imagem é usada para descartar outras condições:

• Ressonância magnética (MRI):pode mostrar espessamento do tendão, ruptura parcial e edema da medula óssea ao redor da tuberosidade isquiática[1]
• Ultrassom:útil, mas menos sensível para alterações ósseas sutis[3]

Como outros problemas podem imitar a tendinopatia dos isquiotibiais superiores (dor referida na coluna lombar, disfunção da articulação sacroilíaca, compressão do nervo glúteo profundo, bursite isquiática ou impacto isquiofemoral), uma avaliação completa é essencial.[1]

Por que “apenas esticar” e passar pela dor sai pela culatra

Muitos corredores e atletas de campo continuam alongando o tendão dolorido e tentando “soltá-lo”. Infelizmente, o alongamento agressivo na flexão do quadril, na verdade, aumenta a compressão do tendão contra o ísquio e pode irritar ainda mais a área.[3]

Da mesma forma, continuar correndo em alta intensidade ou alto volume quando a dor profunda nas nádegas estiver aumentando pode manter o tendão travado em um estado reativo ou degenerativo. Os tendões não gostam de descanso completo, mas também não toleram sobrecargas implacáveis ​​sem tempo para se adaptarem.[2]

Uma estratégia mais inteligente é o gerenciamento de carga: substituir atividades altamente provocativas por atividades mais amigáveis ​​ao tendão, enquanto aumenta gradualmente a capacidade de força do tendão.

Reabilitação baseada em fases para tendinopatia de isquiotibiais altos

Não existe uma “receita” única e melhor, mas a opinião de especialistas e relatos de casos sugerem que a educação associada a um programa de carga progressiva é a pedra angular do tratamento bem-sucedido.[2]

Abaixo está uma estrutura simplificada e baseada em evidências. Sempre individualize com um fisioterapeuta, especialmente se os sintomas forem graves.

Fase 1: Acalme o Tendão e Reconstrua a Força Básica

Metas:Reduza a dor, minimize as cargas provocativas e comece a carregar o tendão de uma forma que ele possa tolerar.

Elementos principais:

• Descanso relativo, não descanso total:
  • Reduza ou interrompa temporariamente corridas longas, sessões em subidas e trabalhos de sprint.
  • Continue caminhando suavemente e com dor tolerável e movimento geral.[4]
• Modificar sentado:
  • Use uma almofada mais macia ou uma almofada recortada sob a coxa para reduzir a compressão do ísquio.
  • Interrompa longos períodos sentados com pausas para ficar em pé ou para caminhar.[2]
• Carregamento isométrico dos isquiotibiais:
  • Os exercícios isométricos (onde o músculo se contrai sem movimento visível) podem reduzir a dor e iniciar o fortalecimento sem compressão excessiva do tendão. Os exemplos incluem:
    • Sustentação da ponte supina (perna dupla e depois perna única)
    • A curvatura isométrica dos isquiotibiais é mantida com os calcanhares pressionando uma bola suíça ou toalha no chão
  • Geralmente progridem para cargas mais altas e sustentações mais longas (por exemplo, 30 a 45 segundos, várias repetições), desde que a dor permaneça em uma faixa tolerável que desaparece em 24 horas.[5]

Fase 2: Treinamento progressivo de resistência excêntrica e pesada lenta

Uma vez tolerada a carga isométrica básica, o próximo passo é construir a resiliência do tendão usando treinamento de resistência excêntrico progressivo e pesado e lento.

Pesquisas em reabilitação de tendões apóiam cargas excêntricas e pesadas de resistência lenta para melhorar a dor e a função na tendinopatia crônica, e princípios semelhantes são aplicados na tendinopatia dos isquiotibiais superiores.[5]

Progressões típicas de exercícios:

• Levantamentos terra romenos e variações de articulação do quadril com ritmo controlado e aumento gradual de carga
• Variações nórdicas dos isquiotibiais (usadas com cuidado e posteriormente na progressão para alguns atletas)
• Progressões de ponte unipodal com carga adicional (barra, placa de peso ou faixa de resistência)
• Exercícios de bom dia e passagem de cabos

O foco está em:

• Movimento lento e controlado
• Alto esforço, mas dor bem tolerada (geralmente desconforto leve que não aumenta e desaparece em 24 horas)
• Duas a três sessões pesadas por semana com dias de descanso entre elas para permitir a adaptação do tendão

O fortalecimento dos glúteos e do tronco (por exemplo, impulsos de quadril, conchas, pranchas laterais, trabalho central anti-rotação) também são importantes para melhorar o controle lombopélvico e reduzir a tensão excessiva no tendão.[3]

Fase 3: Reintrodução da carga específica para corrida e esporte

Quando as atividades diárias e a carga da academia forem confortáveis, você poderá reintroduzir gradualmente a corrida e os exercícios de campo.

Princípios-chave de relatos de casos clínicos e orientações específicas de execução:[2]

• Comece com corridas fáceis e planas em ritmo de conversação, de duração mais curta e evite subidas no início.
• Use um modelo de monitoramento da dor:
  • A dor durante a corrida deve permanecer leve e não piorar progressivamente.
  • Não deve haver nenhum grande surto nas 24 horas após a corrida.
• Avance uma variável de cada vez:
  • Você pode aumentar gradualmente a distância total, ou introduzir passadas suaves, ou incluir pequenas colinas – mas não todas de uma vez.
  • Adie a corrida máxima, estocadas profundas e pliometria pesada até fases posteriores, quando o tendão tiver tolerado meses de carga progressiva.

Os atletas de campo também podem precisar de um retorno gradual para:

• Mudanças de direção em alta velocidade
• Exercícios de salto e aterrissagem
• Padrões de chutes ou estocadas específicos do esporte

Estes devem ser integrados num plano estruturado orientado por sintomas e parâmetros de força.

Tratamentos adjuvantes: o que dizem as evidências

Embora o exercício e o gerenciamento da carga sejam considerados a base do tratamento, alguns atletas exploram opções adjuvantes.

Terapia por Ondas de Choque

A terapia extracorpórea por ondas de choque mostrou resultados promissores na tendinopatia crônica dos isquiotibiais proximais, com ensaios clínicos relatando melhor redução da dor em comparação com alguns programas conservadores em pacientes profissionais ou altamente ativos.[6]

No entanto:

• Geralmente é usado em conjunto com um programa de fortalecimento estruturado, e não como uma cura isolada.
• A qualidade dos programas de exercícios utilizados como comparação em alguns estudos tem sido criticada, portanto a onda de choque não deve substituir a reabilitação de alta qualidade.[6]

Injeções e opções cirúrgicas

Para casos teimosos e de longa data que falham no tratamento conservador extensivo, os médicos podem discutir:[1]

• Injeções guiadas por imagem, como corticosteroides ou plasma rico em plaquetas (as evidências são mistas e ainda emergentes)
• Desbridamento cirúrgico e liberação parcial do tendão doente, às vezes combinado com descompressão do nervo ciático em casos selecionados[1]

A cirurgia é geralmente reservada para um pequeno grupo de atletas com limitação funcional significativa, apesar de meses de reabilitação bem supervisionada.

Prevenção de tendinopatia alta dos isquiotibiais em corredores e atletas de campo

Para corredores de longa distância e atletas de campo que se recuperaram – ou que desejam evitar o desenvolvimento de tendinopatia dos isquiotibiais superiores – a prevenção tem tudo a ver com carga inteligente.

As estratégias de prevenção baseadas em evidências incluem:[3]

• Respeite a progressão gradual:
  • Aumente a quilometragem semanal ou o volume de treinamento em pequenos incrementos (por exemplo, cerca de dez por cento como um guia aproximado, não uma regra estrita).
  • Introduza colinas, sprints e pliometria gradualmente, nem todos no mesmo bloco de treinamento.
• Mantenha a força dos isquiotibiais e dos glúteos durante todo o ano:
  • Continue o trabalho pesado de resistência lenta e excêntrico dos isquiotibiais duas vezes por semana, mesmo durante a temporada.
  • Inclua exercícios de extensão do quadril e exercícios baseados em dobradiças do quadril que refletem as demandas da corrida e dos esportes de campo.
• Otimize a técnica de corrida:
  • Evite passadas excessivas habituais e inclinação excessiva do tronco para a frente, que aumentam a carga do tendão e a compressão no ísquio.
  • Trabalhe com um treinador ou terapeuta que possa analisar sua marcha se você tiver problemas frequentes na parte posterior da coxa ou nas nádegas.
• Alongamento de equilíbrio com conforto do tendão:
  • Um trabalho de mobilidade curto e suave é bom, mas evite empurrões longos em alongamentos dolorosos dos isquiotibiais, especialmente na flexão do quadril.
  • Use aquecimentos dinâmicos centrados em movimentos ativos das pernas, mobilidade do quadril e passadas curtas, em vez de apenas alongamento estático.
• Gerenciar cargas não esportivas:
  • Interrompa longas viagens ou trabalho de mesa com caminhadas curtas ou em pé.
  • Considere almofadas de assento que reduzam a pressão nas tuberosidades isquiáticas.
• Preste atenção aos primeiros sinais de alerta:
  • Não ignore a dor profunda e persistente nas nádegas que piora ao correr ou sentar.
  • A modificação precoce do treinamento e a consulta rápida com um fisioterapeuta podem evitar que uma pequena reação do tendão se transforme em uma tendinopatia degenerativa a longo prazo.

Quando procurar ajuda profissional

Corredores de longa distância e atletas de campo devem procurar avaliação de um profissional de medicina esportiva se:

• A dor profunda nas nádegas ou nos isquiotibiais superiores persiste por mais de algumas semanas
• A dor é claramente agravada ao correr, correr ou sentar e não se resolve com a simples redução da carga
• Você percebe fraqueza, claudicação ou dificuldade para acelerar ou impulsionar
• A dor acorda você à noite, você experimenta perda de peso inexplicável ou tem sintomas neurológicos – estes exigem avaliação médica imediata para descartar outras causas graves

O diagnóstico precoce e preciso reduz o risco de alterações nos tendões a longo prazo e aumenta a probabilidade de um retorno completo ao esporte.[1]

Principais conclusões para corredores de longa distância e atletas de campo

• A tendinopatia dos isquiotibiais altos é uma lesão crônica por sobrecarga do tendão no ísquio, não apenas em um tendão tenso.[1]
• Muitas vezes surge de erros de treinamento, fatores biomecânicos e cargas de compressão cumulativas, especialmente em corredores de longa distância e atletas de campo.[3]
• Os sintomas característicos são dor profunda nas nádegas ao correr, acelerar ou sentar, e dor ao esticar a flexão do quadril.[2]
• O sucesso do tratamento depende de um gerenciamento inteligente da carga e do fortalecimento progressivo, e não de alongamentos constantes ou descanso total.[6]
• Terapias adjuvantes, como ondas de choque, podem ajudar alguns casos teimosos, mas funcionam melhor quando combinadas com um plano de reabilitação forte e baseado em evidências.[6]

Para os atletas, o panorama geral é encorajador: com reconhecimento precoce, um programa de reabilitação estruturado e uma progressão cuidadosa de volta à corrida e aos treinos de campo, a maioria das pessoas com tendinopatia alta dos isquiotibiais pode regressar ao desporto escolhido a um nível elevado – muitas vezes mais forte e mais resiliente do que antes.