Sintomas e tratamento da hiperplasia adrenal congênita de início tardio

A hiperplasia adrenal congênita de início tardio (LOCAH), também conhecida como hiperplasia adrenal congênita não clássica, é uma condição hereditária caracterizada pelo aumento da produção de andrógenos (hormônios sexuais como a testosterona, que são normalmente mais elevados em homens do que em mulheres). Isso pode levar a sintomas como pelos faciais, menstruação irregular e infertilidade nas mulheres. Os homens podem apresentar acne, calvície precoce e prostatite ou não apresentar nenhum sintoma.

LOCAH é uma forma mais branda de hiperplasia adrenal congênita (HAC) “clássica”, com sintomas que se desenvolvem tipicamente durante a puberdade ou início da idade adulta. O tratamento difere da HAC clássica e pode envolver contraceptivos hormonais orais ou bloqueadores androgênicos.

Este artigo descreve as causas e sintomas da hiperplasia adrenal congênita de início tardio, incluindo o padrão de herança de pais para filhos. Também explica como a LOCAH é diagnosticada e tratada.

O que causa a hiperplasia adrenal congênita de início tardio?

A hiperplasia adrenal congênita clássica e de início tardio são doenças genéticas que suprimem a produção do hormônio do estresse cortisol. Isso é causado por uma enzima chamada 21-hidroxilase, que desempenha um papel fundamental na síntese do cortisol.

Uma das consequências da diminuição da produção de cortisol é o aumento da produção de andrógenos, principalmente testosterona.O aumento de andrógenos, conhecido como hiperandrogenismo, é responsável pelos sintomas característicos da LOCAH.

Onde a LOCAH difere da HAC clássica é que a produção de cortisol é apenas levemente suprimida e os sintomas não são observados durante a infância (como acontece com a HAC), mas no final da infância ou no início da idade adulta.

Quão comum é LOCAH?
Além de ser mais branda que a HAC clássica, a LOCAH é mais comum, afetando uma em cada 200 crianças nascidas nos Estados Unidos. Pessoas de ascendência judaica Ashkenazi, hispânica, mediterrânea, do Oriente Médio e esquimó do Alasca são as mais afetadas. (Em contraste, a HAC clássica ocorre em aproximadamente uma em cada 14.000 crianças.)

Padrão de herança

Tal como acontece com a HAC clássica, a LOCAH é causada por uma mutação doCYP21A2 gene. Este é o gene codificado com a informação para produzir 21-hidroxilase.

OCYP21A2a mutação é transmitida de pais para filhos em um padrão autossômico recessivo. O que isto significa é que a doença só ocorrerá se ambos os pais forem portadores do vírus.CYP21A2  mutação e cada um passa uma cópia da mutação para seu filho. Se for repassada apenas uma via, a criança será “portadora” sem nenhum sintoma.

Estatisticamente, se ambos os pais forem portadores daCYP21A2gene, a probabilidade de seu filho desenvolver LOCAH é de 25%.

Sintomas de hiperplasia adrenal congênita de início tardio

Os sintomas da LOCAH correspondem a aumentos de testosterona acima do que normalmente ocorreria. Mesmo assim, os aumentos nem sempre são significativos e muitas pessoas com LOCAH podem ser totalmente assintomáticas (sem sintomas). Isto é especialmente verdadeiro com os homens.

No entanto, algumas variações doCYP21A2a mutação genética está associada à deficiência grave de 21-hidroxilase e a elevados aumentos na produção de testosterona, resultando em sintomas evidentes e potencialmente angustiantes.

Comparativamente, as mulheres são mais afetadas pela LOCAH do que os homens.

Sintomas em mulheres

Os sintomas de LOCAH tendem a ser mais profundos nas mulheres porque elevações acentuadas na testosterona, embora geralmente bem toleradas nos homens, podem ser problemáticas nas mulheres durante a puberdade e mais tarde na vida.

Um dos primeiros sinais possíveis nas mulheres durante a puberdade é a pubarca prematura. Este é o termo que descreve a maturação sexual que ocorre bem antes do que normalmente seria esperado.

Embora as mulheres experimentem um aumento de testosterona durante a puberdade da mesma forma que os homens, a produção excessiva pode causar o desenvolvimento precoce de seios, pelos pubianos e outras características sexuais femininas secundárias. Casos de pubarca prematura foram relatados em meninas a partir dos 6 meses com desenvolvimento de pelos pubianos.

Níveis elevados de testosterona também podem causar acne crônica durante a puberdade e na idade adulta.

Após a puberdade, os efeitos do LOCAH podem ser ainda mais problemáticos em algumas mulheres, manifestando-se com sintomas de hiperandrogenismo, tais como:

• Hirsutismo (excesso de pêlos faciais ou corporais)
• Alopecia androgênica (perda de cabelo de padrão masculino)
• Oligomenorreia (períodos menstruais irregulares)
• Infertilidade

Os sintomas são semelhantes aos da síndrome dos ovários policísticos (SOP), a causa mais comum de hiperandrogenismo em mulheres. O que diferencia os dois é a ausência de cistos ovarianos com LOCAH. Além disso, LOCAH e SOP podem ser difíceis de distinguir sem exames de sangue.

Sintomas em homens

Os sintomas de LOCAH em homens são frequentemente indistinguíveis daqueles observados em homens sem LOCAH.Ao mesmo tempo, as elevações da testosterona podem não ser suficientemente elevadas para causar quaisquer alterações fisiológicas notáveis, exceto talvez um maior risco de acne crónica.

Mais tarde na vida, a LOCAH também pode ser sintomática. Se os sintomas ocorressem, eles poderiam ser considerados normais ou atribuídos a outras causas.

Os possíveis sintomas de LOCAH em homens incluem:

• Calvície precoce (às vezes no final da adolescência ou início da idade adulta)
• Prostatite crônica (inflamação da próstata)
• Síndrome da dor pélvica crônica (SDPC)
• Tumores testiculares de repouso adrenal (massas benignas e indolores nos testículos mais frequentemente observadas na HAC clássica do que na LOCAH)

Como é diagnosticada a hiperplasia adrenal congênita de início tardio?

Como a LOCAH é mais leve que a HAC clássica, com menos sintomas evidentes, muitas vezes pode ser diagnosticada. Na verdade, alguns estudos sugerem que até 90% das mulheres com LOCAH permanecem sem diagnóstico.

LOCAH é normalmente explorado quando sintomas como pubarca prematura, calvície precoce em homens, hirsutismo, alopecia androgênica ou infertilidade não podem ser explicados por outras causas.

Se houver suspeita de LOCAH, o diagnóstico envolverá uma revisão do seu histórico médico, um exame físico e exames de sangue para verificar se há desequilíbrios hormonais.

Os exames de sangue comumente usados ​​para diagnosticar LOCAH incluem:

• Testosterona sérica: usada para detectar hiperandrogenismo
• Cortisol sérico: Usado para verificar a deficiência de cortisol (também conhecida como insuficiência adrenal)
• 17-hidroxiprogesterona (17-OHP): testa o hormônio que causa a deficiência de 21-hidroxilase. Níveis mais elevados de 17-OHP se traduzem em níveis mais baixos de 21-hidroxilase e fornecem evidências mais fortes de LOCAH do que os testes de testosterona sérica ou de cortisol.
• Estimulação de ACTH: Isso envolve o teste dos níveis de 17-OHP após um hormônio chamado hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ser administrado por injeção. Em circunstâncias normais, o ACTH estimula a glândula adrenal a produzir 17-OHP. Com LOCAH, haverá pouca ou nenhuma resposta.

O teste de estimulação com ACTH continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita em todas as suas formas.

Os testes de estimulação com ACTH também podem diferenciar LOCAH da SOP, já que as mulheres com SOP geralmente apresentam função normal da glândula adrenal. Se ACHT for administrado, as mulheres com SOP experimentarão um aumento nos níveis de 17-OHP, enquanto aquelas com LOCAH não.

Como é tratada a hiperplasia adrenal de início tardio?

LOCAH não é uma condição potencialmente fatal como a HAC clássica pode ser e não precisa ser tratada se não causar nenhum sintoma.Mesmo que seja necessário tratamento, a LOCAH não é tratada da mesma forma que a HAC clássica.

Com a HAC clássica, medicamentos glicocorticóides (esteróides) são usados ​​como substitutos do cortisol para ajudar a reduzir os níveis de testosterona. Com LOCAH, o risco de glicocorticóides (incluindo o risco de úlceras gástricas e sangramento) supera qualquer benefício potencial.

Para mulheres com LOCAH sintomática, o tratamento pode envolver medicamentos orais que combatem diretamente os efeitos da testosterona elevada, incluindo:

• Contraceptivos orais (pílulas anticoncepcionais)
• Bloqueadores de andrógenos como Aldactone (espironolactona) ou Androcur (acetato de ciproterona)
• Diane-35 (uma combinação de acetato de ciproterona e estrogênio)

Nos casos em que a reposição de glicocorticóides não é suficiente, medicamentos como Crenessity (crinecerfont) podem ser prescritos como terapia adicional para ajudar a controlar ainda mais os sintomas.