Sequestrantes de ácidos biliares versus estatinas: o que funciona melhor para o controle do colesterol quando você não consegue tolerar as estatinas?

Por que esta comparação é importante

As estatinas são a espinha dorsal do controle do colesterol porque reduzem consistentemente o colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e reduzem ataques cardíacos, derrames e mortes em grandes ensaios clínicos. Mas algumas pessoas desenvolvem efeitos colaterais ou não conseguem atingir as metas, apesar de tentarem diferentes estatinas e doses. Nesse cenário, os médicos optam por opções não estatinas – mais comumente a ezetimiba, depois outras classes. Entre essas “outras” opções estão os sequestrantes de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam), medicamentos mais antigos que ainda têm lugar para pacientes que não toleram estatinas ou que preferem uma opção não sistêmica. As diretrizes contemporâneas definem exatamente onde os sequestrantes de ácidos biliares cabem e onde não cabem.[1]

Definições rápidas antes de começarmos

• Estatinas(por exemplo, atorvastatina, rosuvastatina) bloqueiam a síntese hepática de colesterol, regulam positivamente os receptores hepáticos para lipoproteína de baixa densidade e normalmente reduzem o LDL-C em 30-49 por cento com dosagem de intensidade moderada e 50 por cento ou mais com dosagem de alta intensidade – categorias usadas em diretrizes e ensaios.[3]
• Sequestrantes de ácidos biliaressão resinas não absorvidas que se ligam aos ácidos biliares no intestino, forçando o fígado a converter mais colesterol em ácidos biliares. À medida que o fígado retira mais LDL-C da corrente sanguínea para produzir ácidos biliares, os níveis sanguíneos caem – geralmente cerca de 10–30 por cento, dependendo da dose e do agente específico.[3]
• Intolerância às estatinasExiste um espectro – desde sintomas musculares limitantes da dose até a verdadeira incapacidade de tomar qualquer estatina. A declaração de 2022 da National Lipid Association enfatiza a verificação dos sintomas, o novo desafio quando apropriado e a distinção entre intolerância total e parcial, porque isso determina os próximos passos.[2]

“O que funciona melhor?” depende do resultado que você se preocupa

Se o seu objetivo é a redução máxima do colesterol da lipoproteína de baixa densidade

As estatinas de alta intensidade são as principais em termos de potência (frequentemente redução de 50% ou mais), e mesmo as estatinas de intensidade moderada conseguem rotineiramente reduções de 30-49%. Os sequestrantes de ácidos biliares normalmente reduzem o LDL-C em cerca de 10-30 por cento – útil, mas geralmente mais fracos do que as estatinas em doses padrão.[3]

Se o seu objetivo é a redução comprovada de ataques cardíacos e mortes

As estatinas têm evidências contundentes de resultados em todos os contextos de prevenção. Os sequestrantes de ácidos biliares possuem dados de resultados concretos – mas muito mais limitados. O clássico estudo de prevenção primária coronária da Lipid Research Clinics em homens com colesterol alto descobriu que a colestiramina reduziu a morte definitiva por doença coronariana ou infarto do miocárdio não fatal em cerca de 19% em comparação ao placebo ao longo de aproximadamente 7 anos, com quedas paralelas no LDL-C. Isto mostrou que a ligação aos ácidos biliares pode reduzir os eventos, mas a totalidade das evidências de resultados, a consistência entre as populações e a magnitude do efeito são muito mais fortes para as estatinas.[5, 1]

Conclusão:Quando uma estatina é tolerada, ela permanece como primeira linha tanto em termos de potência quanto de redução comprovada de eventos. Quando uma estatina não é tolerada, apesar dos melhores esforços, os sequestrantes de ácidos biliares ainda podem reduzir significativamente o LDL-C – e ter algum suporte de resultados – tornando-os razoáveis ​​em pacientes cuidadosamente selecionados.[1]

Onde as diretrizes realmente colocam sequestrantes de ácidos biliares quando as estatinas não são uma opção

As vias modernas recomendam a ezetimiba como o primeiro complemento ou alternativa não-estatina. Quando a ezetimiba não é tolerada ou não é suficiente – e os triglicerídeos não estão elevados – os sequestrantes de ácidos biliares podem ser considerados como uma alternativa opcional, particularmente na prevenção primária ou quando os pacientes preferem fortemente um medicamento não absorvido. Advertência principal: evite sequestrantes de ácidos biliares se os triglicerídeos em jejum forem 300 mg/dL ou mais, porque eles podem aumentar ainda mais os triglicerídeos.[1, 4]

Os materiais do American College of Cardiology/American Heart Association de 2018 e 2022 estabelecem limites de tratamento (por exemplo, adição de não estatinas quando os níveis permanecem acima das metas) e observam explicitamente a limitação de triglicerídeos ao considerar sequestrantes de ácidos biliares.[4]

Como os sequestrantes de ácidos biliares se comparam às estatinas – ponto por ponto

1) Potência e velocidade

• Estatinas:Início rápido; redução significativa do LDL-C em semanas; escolhas de alta intensidade geralmente excedem 50% de redução.[3]
• Sequestrantes de ácidos biliares:Redução de 10 a 30 por cento dependente da dose; início ao longo de dias a semanas; a adesão ao regime de resina ou comprimido determina o efeito no mundo real.[3]

2) Evidência de resultados cardiovasculares

• Estatinas:Redução robusta de ataques cardíacos, derrames e mortalidade em dezenas de ensaios randomizados. (A preferência das diretrizes por estatinas deriva deste conjunto de evidências.)[4]
• Sequestrantes de ácidos biliares:O ensaio de prevenção primária com colestiramina mostrou uma redução de aproximadamente 19% em eventos definitivos de doença coronariana; o acompanhamento a longo prazo não mostrou conclusivamente benefícios adicionais de mortalidade além dos efeitos do ensaio.[5]

3) Triglicerídeos e colesterol de lipoproteína de alta densidade

• Estatinas:Normalmente reduz modestamente os triglicerídeos e pode aumentar ligeiramente o colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C). (Varia de acordo com o agente e a dose.)[4]
• Sequestrantes de ácidos biliares:Pode aumentar os triglicerídeos, às vezes substancialmente; evitar em pacientes com triglicerídeos ≥300 mg/dL e monitorar de perto se 250–299 mg/dL.[3]

4) Perfil de segurança e tolerabilidade

• Estatinas:Os sintomas musculares são a principal barreira; lesão muscular grave e verdadeira é rara. A National Lipid Association enfatiza a tentativa de diferentes estatinas ou doses antes de declarar intolerância completa.[2]
• Sequestrantes de ácidos biliares:Não é absorvido sistemicamente, portanto os efeitos colaterais sistêmicos são incomuns. Problemas gastrointestinais (constipação, distensão abdominal, plenitude) e interações medicamentosas (ligam muitos medicamentos orais e vitaminas) são as principais preocupações. Separe os outros medicamentos por várias horas e discuta o horário das vitaminas, especialmente as vitaminas lipossolúveis.[3]

5) Populações especiais

• Gravidez:Muitas referências e recomendações observam que os sequestrantes de ácidos biliares – porque não são absorvidos – são frequentemente considerados quando a redução de lipídios é essencial na gravidez; no entanto, podem prejudicar a absorção de vitaminas lipossolúveis, por isso os médicos avaliam os riscos e monitoram. (A rotulagem exata difere por região.)
• Diabetes com LDL-C elevado e fezes moles:O colesevelam tem evidências de melhora modesta da glicemia (cerca de 0,5% de redução absoluta de A1C, em média, nos ensaios), juntamente com redução do LDL-C – ocasionalmente útil quando os pacientes também apresentam diarreia relacionada aos ácidos biliares.[6, 3]

Cenários práticos: escolher entre eles (ou combinar)

Cenário A: Você tem intolerância definitiva às estatinas (mesmo em doses muito baixas)

As diretrizes sugerem primeiro tentar a ezetimiba porque é bem tolerada e oral. Se a ezetimiba não for uma opção ou for insuficiente e os triglicéridos estiverem abaixo dos 300 mg/dL, um sequestrante de ácidos biliares torna-se uma alternativa razoável para reduzir o LDL-C, reconhecendo o seu efeito típico de 10-30 por cento e o potencial para efeitos secundários gastrointestinais.[1]

Cenário B: Você tolera uma dose baixa de estatina, mas ainda tem níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade

O caminho usual é adicionar primeiro a ezetimiba. Se você não puder tomar ezetimiba e seus triglicerídeos estiverem controlados, seu médico poderá adicionar um sequestrante de ácido biliar à sua estatina em dose baixa. Espere uma redução aditiva do LDL-C; no entanto, se os triglicerídeos estiverem elevados, esta não é uma boa opção.[1]

Cenário C: Você está planejando uma gravidez ou está grávida com colesterol de lipoproteína de baixa densidade muito alto

Como as estatinas são geralmente evitadas, os médicos podem considerar um sequestrante de ácidos biliares quando o tratamento for necessário, enquanto aconselham sobre a absorção e monitoramento de vitaminas. A decisão é individualizada e normalmente administrada por um especialista em lipídios ou em medicina materno-fetal.

Quanta redução de colesterol você pode esperar de um sequestrante de ácidos biliares?

Os números do mundo real variam com a dose, formulação e adesão:

• Colestiramina em pó,quando tomado de forma consistente, historicamente proporciona cerca de 12 a 20 por cento de redução extra de LDL-C além da dieta, e quedas maiores em doses mais altas – efeitos que foram acompanhados de menos eventos coronários no ensaio clássico.[4]
• Colestipol e colesevelammostram redução de LDL-C consistente com a classe; o colesevelam é frequentemente mais bem tolerado (em forma de comprimido) e, em estudos randomizados, melhorou o controle glicêmico no diabetes tipo 2, ao mesmo tempo que reduziu o LDL-C.[3, 6]

Como os sequestrantes de ácidos biliares não são absorvidos e se ligam a outros compostos, seu médico geralmente aconselhará tomar outros medicamentos pelo menos uma hora antes ou quatro a seis horas depois da resina para evitar absorção reduzida.[3]

O que as vias modernas recomendam depois de confirmar a intolerância às estatinas

1. Verifique a intolerância, experimente estatinas ou esquemas de dosagem alternativos, se possível, e utilize a tomada de decisão partilhada para decidir se alguma estatina é aceitável. (A intolerância parcial ainda permite benefícios.)[1]
2. Se uma estatina realmente não puder ser usada, a ezetimiba é geralmente a primeira escolha; então considere um sequestrante de ácidos biliares somente se os triglicerídeos estiverem abaixo de 300 mg/dL e a preferência ou tolerabilidade do paciente o favorecer.[1]
3. Se o risco for alto e as metas não forem alcançadas, os médicos consideram outras não-estatinas com dados sólidos de resultados (por exemplo, anticorpos monoclonais PCSK9 ou estratégias combinadas), orientados pelas estruturas de 2018 e 2022 do American College of Cardiology/American Heart Association.[4]

Pontos de verificação de segurança antes de iniciar um sequestrante de ácido biliar

• Triglicerídeos em jejum:evitar se ≥300 mg/dL; monitore de perto se estiver entre 250 e 299 mg/dL.[3]
• Constipação ou doença intestinal:os pós podem piorar a constipação – planeje hidratação, fibras ou considere formulações em comprimidos, se apropriado.[3]
• Interações medicamentosas:separado do hormônio tireoidiano, varfarina, muitos anti-hipertensivos, vitaminas lipossolúveis e vários outros agentes orais.[3]
• Gravidez e vitaminas:discutir o horário pré-natal das vitaminas e o possível monitoramento das vitaminas lipossolúveis, caso o uso prolongado seja previsto.

Instantâneo de evidências: por que as estatinas continuam sendo a primeira escolha – e como os sequestrantes de ácidos biliares ainda ajudam

• Estatinas:categorias e limites de potência bem definidos, início rápido e registros de resultados mais fortes na prevenção. (É por isso que todas as diretrizes principais começam aqui.)[3]
• Sequestrantes de ácidos biliares:potência modesta com dosagem não sistêmica; advertência clara sobre triglicerídeos; redução comprovada de eventos coronários no ensaio histórico sobre colestiramina; utilidade prática hoje em dia na intolerância confirmada às estatinas, gravidez ou preferência do paciente quando os triglicerídeos estão controlados.[5]

Perguntas frequentes

“Se eu não posso tolerar as estatinas, um sequestrante de ácidos biliares pode me proteger de ataques cardíacos?”

Possivelmente – mas a evidência não é tão forte ou extensa como é para as estatinas. O ensaio clássico com colestiramina mostrou menos eventos coronários com redução do LDL-C, mas o conjunto global de dados de resultados para as estatinas é muito maior. Seu médico avaliará seu risco absoluto, triglicerídeos e preferências para escolher o melhor plano.[5]

“Posso combinar uma estatina em dose baixa com um sequestrante de ácidos biliares?”

Sim, se você tolerar uma pequena dose de estatina, a combinação com um sequestrante de ácidos biliares pode ser um aditivo para a redução do LDL-C. Certifique-se de que os triglicerídeos sejam aceitáveis ​​e espace adequadamente os outros medicamentos. (As diretrizes geralmente adicionam a ezetimiba primeiro e depois consideram outros complementos.)[1]

“O colesevelam é diferente da colestiramina?”

O mecanismo é o mesmo (ligação aos ácidos biliares), mas o colesevelam é um comprimido e geralmente mais fácil de tomar. Os ensaios também mostram que ele pode reduzir modestamente o A1C no diabetes tipo 2, ao mesmo tempo que melhora o LDL-C, o que às vezes informa a escolha do medicamento.[6]

“E se meus triglicerídeos estiverem altos?”

Os sequestrantes de ácidos biliares não são apropriados se os triglicerídeos em jejum forem 300 mg/dL ou mais e devem ser usados ​​com cautela e monitoramento rigoroso quando os triglicerídeos estiverem entre 250 e 299 mg/dL. Outros não-estatinas seriam favorecidos nessa situação.[3]

Principais conclusões

• As estatinas continuam a ser a terapia mais eficaz e mais comprovada para reduzir o LDL-C e reduzir eventos cardiovasculares. Se alguma dose de estatina for tolerada, ela geralmente permanece no plano.[3]
• Os sequestrantes de ácidos biliares são alternativas credíveis quando as estatinas e a ezetimiba não são opções e os triglicéridos estão controlados, proporcionando uma redução de cerca de 10-30 por cento do LDL-C com doses não sistémicas.[1]
• Verifique primeiro os triglicerídeos, revise as possíveis interações medicamentosas e considere os fatores de adesão (pós versus comprimidos). Para alguns pacientes – especialmente aqueles com problemas de gravidez ou verdadeira intolerância às estatinas – os sequestrantes de ácidos biliares são uma forma prática de atingir níveis de colesterol mais seguros.

Referências:

1. Caminho de decisão do consenso de especialistas do ACC de 2022 sobre o papel das terapias sem estatinas para redução do colesterol por lipoproteína de baixa densidade. (Posicionamento de sequestrantes de ácidos biliares como alternativas opcionais quando a ezetimiba não é tolerada e os triglicerídeos estão abaixo de 300 mg/dL.)PubMed
2. Declaração Científica da NLA: Definição e Gestão da Intolerância às Estatinas (2022). (Define intolerância completa vs parcial e estratégia de re-desafio.)PubMed
3. Endotext: Medicamentos para baixar o colesterol – capítulo Sequestrantes de ácidos biliares (2024). (Mecanismo, redução esperada do colesterol da lipoproteína de baixa densidade, interações e efeitos colaterais.)NCBI
4. Diretriz multissociedade da AHA/ACC 2018 sobre o gerenciamento do colesterol no sangue e ferramentas de orientação. (Limites de tratamento; cuidados com triglicerídeos.)Colégio Americano de Cardiologia
5. Ensaio de prevenção primária coronária da Lipid Research Clinics – Colestiramina (JAMA e PubMed). (Redução de dezenove por cento na morte definitiva por doença coronariana ou infarto do miocárdio não fatal.)Rede JAMA
6. Ensaios e revisões sobre colesevelam no diabetes tipo 2 (redução de A1C com redução do colesterol de lipoproteína de baixa densidade).Rede JAMA

Leia também:

• Guia abrangente para má absorção de ácidos biliares
• Guia abrangente para o metabolismo dos ácidos biliares