Seguro EPO – o que é e como funciona

Um plano de saúde EPO é um plano de seguro saúde gerenciado que exige que você consulte prestadores de serviços de saúde dentro da rede EPO. Os planos EPO geralmente não pagam cuidados fora da rede, exceto em situações de emergência.

Se você está considerando um plano EPO ou já está inscrito em um, é importante entender exatamente como esses planos funcionam para que você possa usar o seu de forma eficaz e evitar erros caros.

Este artigo discute os planos de seguro saúde EPO, como eles funcionam e o que você precisa saber para aproveitar ao máximo um deles.

O que é um EPO?

Um plano de seguro EPO é um tipo de seguro saúde gerenciado. EPO significaorganização fornecedora exclusiva. Isso significa que você precisa obter cuidados de saúdeexclusivamenteda saúdeprovedoreso EPO contrata ou o EPO não pagará pelos cuidados.Tal como acontece com outros planos de saúde que exigem que você permaneça dentro de uma rede de prestadores, os EPOs pagarão por cuidados fora da rede em emergências.

Tal como os seus primos PPOs e HMOs, os planos de saúde EPO têm regras de contenção de custos sobre como obter cuidados de saúde. Se você não seguir as regras do seu EPO ao obter serviços de saúde, ele não pagará pelos cuidados.

As regras de um plano de saúde EPO giram em torno de duas técnicas básicas de contenção de custos:

1. Para que os serviços sejam cobertos, é necessário recebê-los de prestadores de cuidados de saúde e hospitais com os quais o EPO negociou descontos, embora haja uma exceção para cuidados de urgência.
2. Os serviços de saúde estão limitados a coisas que são clinicamente necessárias ou que reduzem os custos dos cuidados de saúde a longo prazo, como cuidados preventivos.

Como funciona o seguro saúde EPO?

Certifique-se de ler sua apólice de seguro saúde com muito cuidado. Permanecer na rede e obter pré-autorizações quando necessário pode economizar muito dinheiro. Vejamos os conceitos mais importantes para entender.

Você deve usar provedores na rede

Cada EPO possui uma lista de prestadores de cuidados de saúde que pertencem à sua rede de prestadores. Esta rede oferece todo tipo de serviço de saúde, incluindo clínicos gerais, especialistas, farmácias, hospitais, laboratórios, instalações de raios X, fonoaudiólogos, oxigênio domiciliar e muito mais.

Num plano de saúde EPO, você só pode obter serviços de saúde de prestadores da rede. Se você receber cuidados fora da rede, o EPO não pagará por isso; você ficará preso pagando a conta inteira sozinho. Obter atendimento fora da rede acidentalmente pode ser um erro muito caro quando você tem um EPO.

Em última análise, é sua responsabilidade saber quais provedores estão na rede do seu EPO. Por exemplo, você não pode presumir que só porque um laboratório está localizado no mesmo corredor do consultório do seu médico EPO, ele está em rede com o seu EPO. Da mesma forma, não presuma que o centro de imagem que fez sua mamografia no ano passado ainda esteja em rede com seu EPO este ano. As redes de provedores mudam. Se você fizer essa suposição e estiver errado, terá que pagar a conta inteira sozinho.

Existem três exceções ao requisito dentro da rede:

1. Se o EPO não tiver um provedor na rede para o serviço especializado de que você precisa:Se isso acontecer com você, agende previamente o atendimento especializado fora da rede com o EPO. Mantenha seu EPO informado.
2. Você estava recebendo cuidados especializados antes de ingressar:Se você estiver no meio de um tratamento complexo complexo quando se tornar membro do EPO, e seu especialista não fizer parte do EPO, seu EPO decidirá se você pode ou não terminar o tratamento com seu médico atual, caso a caso.
3. Para emergências verdadeiras:Se você estiver tendo um derrame, ataque cardíaco ou outra emergência verdadeira, vá para o pronto-socorro mais próximo, esteja ele conectado ou não ao seu EPO. Nos termos da Lei de Cuidados Acessíveis, os planos de saúde são obrigados a cobrir o custo dos cuidados de emergência recebidos no estabelecimento fora da rede mais próximo, como se fossem cuidados dentro da rede. No entanto, se você precisar ser internado no hospital vindo do pronto-socorro, seu EPO poderá solicitar ao pronto-socorro fora da rede que o transfira para um hospital dentro da rede para internação.

Mesmo que o seu EPO cubra cuidados de emergência fora da rede, ele pagará apenas o valor que considerar razoável e habitual. Os serviços de emergência e os prestadores de cuidados de saúde fora da rede não têm contrato com a sua seguradora, pelo que não são obrigados a aceitar o pagamento da seguradora como pagamento integral. Eles ainda podem enviar uma fatura de saldo, a menos que as regras estaduais o proíbam.
Mais de metade dos estados dos EUA têm regras que protegem os pacientes do equilíbrio das facturas em situações de emergência, mas as leis estaduais de seguros de saúde não se aplicam a planos de saúde auto-segurados, que cobrem a maioria das pessoas com seguros de saúde patrocinados pelo empregador.

Você provavelmente não precisa de um médico de atenção primária

Seu plano de saúde EPO geralmente não exige que você tenha um médico de cuidados primários (PCP), embora conseguir um PCP ainda seja uma boa ideia.

Mas as “regras” para cuidados primários (e encaminhamentos, conforme discutido abaixo) nos planos EPOs, HMOs, PPOs e POS evoluíram um pouco ao longo do tempo e tendem a ser um tanto fluidas. Por exemplo, a Cigna tem um plano EPO no Colorado que exige que os membros tenham um PCP.

Portanto, a única “regra” real é que você precisa prestar muita atenção aos detalhes específicos do seu próprio plano. É verdade que a maioria dos EPOs não exige que você tenha um PCP, mas não presuma que o seu não exige.

Você provavelmente não precisa de uma indicação para consultar um especialista

A maioria dos EPOs não exige que você obtenha encaminhamento de um prestador de cuidados de saúde primários antes de consultar um especialista. Isso torna mais fácil consultar um especialista, já que você mesmo toma a decisão, mas você precisa ter muito cuidado para consultar apenas especialistas que estejam em rede com seu EPO.

Uma vantagem de ter um PCP é que eles estão frequentemente familiarizados com os especialistas da sua comunidade, e a maioria dos especialistas tem interesses especiais dentro da sua especialidade, por exemplo, alguns oncologistas gerais podem ter um interesse especial no cancro da mama, enquanto outros podem ter um interesse especial no cancro do pulmão.

As referências também podem ser uma área cinzenta. Por exemplo, o Cigna EPO no Colorado exige PCPs e também encaminhamentos para consultar um especialista.Então, novamente, o mais importante é que você esteja familiarizado com as regras que se aplicam ao seu plano específico ou a qualquer plano que você esteja considerando como alternativa. Não presuma nada com base simplesmente no fato de o plano ser um EPO, PPO, POS ou HMO.

Você será obrigado a obter pré-autorização para serviços caros

Seu EPO provavelmente exigirá que você obtenha permissão para alguns serviços, especialmente os mais caros. Se um determinado serviço exigir pré-autorização (autorização prévia) e você não a obtiver, seu EPO poderá recusar-se a pagar. Os serviços que requerem autorização, no entanto, são eletivos e não emergenciais, portanto um pequeno atraso não representará risco de vida.

A pré-autorização ajuda o seu EPO a manter os custos baixos, garantindo que você realmente precisa dos serviços que obtém. Com os HMOs, o seu prestador de cuidados primários é responsável por garantir que você realmente precisa dos serviços que recebe. Como o seu EPO provavelmente não exige que você tenha um PCP, ele usa a pré-autorização como mecanismo para atingir o mesmo objetivo.

Os planos EPO diferem quanto aos tipos de serviços que devem ser pré-autorizados. A maioria exige pré-autorização para exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada, medicamentos caros, cirurgias, hospitalizações e equipamentos médicos, como oxigênio doméstico. O Resumo de Benefícios e Cobertura do seu EPO deve informar mais sobre o requisito de pré-autorização, mas você deve esperar que qualquer serviço caro precisará ser pré-autorizado.

Embora o seu médico possa se voluntariar para obter uma pré-autorização para você, é sua responsabilidade garantir que você obtenha um serviço pré-autorizado antes de receber os cuidados de saúde. Caso contrário, o seu EPO tem o direito de recusar o pagamento dos cuidados, mesmo que os cuidados sejam clinicamente necessários e você os tenha obtido de um prestador da rede.

A pré-autorização leva tempo. Ocasionalmente, você terá a autorização antes mesmo de sair do consultório do médico. Geralmente, leva alguns dias. Em casos graves, ou se houver algum problema com a autorização, pode até levar semanas.

Você não precisa registrar reclamações

Você não precisa se preocupar com contas e formulários de solicitação quando tiver seguro saúde EPO, pois todos os seus cuidados são fornecidos na rede. O seu prestador de cuidados de saúde na rede fatura diretamente ao seu plano de saúde EPO pelos cuidados que você recebe. Você será responsável apenas pelo pagamento de sua franquia, copagamento e cosseguro.

Como o EPO difere do HMO e do PPO

EPOs e HMOs são semelhantes. A principal diferença entre um EPO e um HMO é que normalmente você não precisa de um médico de atenção primária ao usar um EPO. Um plano EPO também normalmente possui uma rede maior de provedores do que um plano HMO.

Os EPOs são semelhantes aos PPOs no sentido de que normalmente não é necessário obter um encaminhamento para consultar um especialista. No entanto, os PPOs tendem a ser mais flexíveis do que os EPOs e HMOs, uma vez que oferecem mais opções para sair da rede.

Os requisitos de partilha de custos em um EPO são geralmente mais baixos do que seriam em um PPO

A repartição de custos é uma prática em que você e sua seguradora pagam por uma parte dos serviços. Sua parte da repartição de custos pode incluir franquias, copagamentos e/ou cosseguro.

Não existem regras rígidas quando se trata de repartição de custos nos diversos tipos de planos de saúde. Alguns EPOs têm uma elevada partilha de custos, enquanto outros têm uma baixa partilha de custos. Mas, em geral, os EPOs tendem a ter uma partilha de custos menor do que os PPOs.

Você pode pensar nisso como uma compensação pelo fato de que o EPO limita você a usar apenas provedores médicos dentro da rede, enquanto os PPOs cobrirão uma parte dos seus custos, mesmo se você consultar provedores fora da rede. Devido à sua partilha de custos geralmente mais baixa e aos prémios baixos, um EPO é frequentemente uma das opções de seguro de saúde mais económicas.

Prós e contras do seguro saúde EPO

Os EPOs têm algumas características em comum com os HMOs e algumas características em comum com os PPOs. Como tal, você pode considerar um EPO um cruzamento entre um HMO e um PPO: assim como um HMO, você deve permanecer dentro da rede do plano. Mas, como um PPO, geralmente não é necessário obter uma indicação do seu prestador de cuidados de saúde premium para consultar um especialista.

Muitas pessoas gostam da facilidade de poder agendar uma consulta com um especialista sem consultar um médico de atenção primária. Ao mesmo tempo, isso às vezes pode ser um desafio, pois você está limitado a determinados especialistas em sua rede.

Ter um EPO também exige que você se envolva ativamente no planejamento de serviços ou procedimentos caros e deixa você o principal responsável pela conclusão de quaisquer autorizações prévias necessárias. No geral, a combinação dos seus prémios baixos e da baixa partilha de custos torna os EPOs uma boa escolha para muitas pessoas.