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Após uma ressecção ileocólica (a cirurgia mais comum para a doença de Crohn, que remove o íleo doente e reconecta o intestino), os médicos verificam o retorno precoce da inflamação com uma colonoscopia. O que eles veem na nova conexão (anastomose) e no íleo neoterminal é classificado com o escore de Rutgeerts (i0–i4). Este escore endoscópico é a forma padrão de prever o risco de recorrência pós-operatória e de orientar as mudanças no tratamento.[1]
Embora tenha sido desenvolvido há décadas e seja tecnicamente “não validado”, grandes grupos profissionais ainda consideram a pontuação de Rutgeerts o melhor preditor da evolução pós-operatória. Na prática, uma pontuação mais alta significa uma maior probabilidade de sintomas e complicações no futuro – portanto, a pontuação não é apenas um número; muitas vezes desencadeia ações.[2]
O que significa “Rutgeerts i3”?
No sistema de pontuação original, i3 significa úlceras aftosas difusas com íleo neoterminal difusamente inflamado – mais do que apenas algumas úlceras pequenas, mas ainda não as úlceras grandes e profundas ou o estreitamento observado com i4. Resumindo: inflamação pós-operatória clara e generalizada logo além da junção.[3]
Os médicos às vezes usam um escore de Rutgeerts modificado que divide i2 em i2a (limitado à anastomose) e i2b (úlceras no íleo neoterminal). Esse refinamento não altera a definição de i3; esclarece que qualquer inflamação ileal difusa se qualifica como i3 e apresenta um risco maior do que i0–i2.[4]
Como e quando o Rutgeerts i3 é detectado?
A ileocolonoscopia (um escopo do cólon mais a nova abertura ileal) é o padrão de referência para detectar recorrência pós-operatória. A maioria das diretrizes recomenda realizá-la 6 a 12 meses após a cirurgia (e mais cedo em pacientes de alto risco), porque a recorrência endoscópica geralmente precede os sintomas em meses. Muitas pessoas se sentem bem mesmo quando o osciloscópio já mostra atividade i2–i3.[5]
Marcadores de sangue e fezes – especialmente calprotectina fecal – ajudam na vigilância, mas a colonoscopia continua sendo o teste que determina a pontuação de Rutgeerts e orienta as decisões.[2]
Por que o i3 é importante: a ligação com o risco e os resultados de recorrência
Vários estudos mostram um aumento gradual nos resultados ruins à medida que a pontuação aumenta. Em uma grande coorte recente usando o escore modificado, a recorrência clínica estimada durante o acompanhamento de longo prazo ocorreu em cerca de 79–95% dos pacientes com i3–i4 no escopo do índice, versus ~42–59% com i0–i2a e ~80% com i2b. Isso coloca o i3 firmemente numa categoria de alto risco que geralmente leva ao aumento do tratamento.[6]
Trabalhos anteriores e fundamentais também demonstraram que notas mais altas de Rutgeerts predizem recorrência sintomática e cirúrgica; i3 e i4, em particular, estão associados a um aumento acentuado da probabilidade de recaída e à necessidade de intervenção adicional.[1]
Quem tem maior probabilidade de atingir i3 após a cirurgia?
Certas características aumentam a chance de recorrência endoscópica pós-operatória, incluindo tabagismo, comportamento de doença penetrante, ressecções prévias, doença perianal e não recebimento de profilaxia médica eficaz após a cirurgia. Revisões sistemáticas confirmam esses fatores de risco clínicos para recorrência endoscópica precoce.[7]
As diretrizes geralmente estratificam os pacientes em grupos de alto e baixo risco para decidir sobre a terapia preventiva e o momento do primeiro escopo. Pacientes de alto risco (por exemplo, fumantes ou aqueles com cirurgia anterior) têm maior probabilidade de apresentar i2–i3 aos 6–12 meses e, portanto, se beneficiam de um tratamento proativo mais precoce.[8]
O que um resultado i3 geralmente significa para o tratamento?
1) Intensifique ou inicie uma terapia pós-operatória eficaz
A maioria dos gastroenterologistas intensifica o tratamento quando a recorrência endoscópica é i2b ou superior, e praticamente todos agirão em i3. As opções dependem da exposição prévia ao medicamento e do seu risco geral:
- A terapia com fator de necrose antitumoral (por exemplo, infliximabe, adalimumabe) tem as evidências mais fortes para prevenir e tratar a recorrência pós-operatória e costuma ser de primeira linha em ambientes de alto risco ou i3.[9]
- Ustecinumabe e vedolizumabe são cada vez mais utilizados quando a terapia anti-TNF não é tolerada, não desejada ou perdeu resposta; dados crescentes apoiam seu papel no cenário pós-operatório.[9]
- As tiopurinas e o metronidazol têm funções históricas, mas são menos eficazes isoladamente do que os produtos biológicos modernos na prevenção da recorrência endoscópica i2-i4; eles podem ser considerados adjuvantes ou onde os produtos biológicos não são uma opção.[9]
Sua equipe individualiza o plano com base em medicamentos anteriores, considerações de segurança e no padrão de lesões observadas na colonoscopia.
2) Abordar riscos modificáveis
A cessação do tabagismo ainda é uma das medidas práticas mais poderosas para reduzir a recorrência pós-operatória. Nutrição, controle da anemia e controle cuidadoso de infecções ou estenoses também fazem parte do cuidado integral.[7]
3) Monitoramento rigoroso após qualquer alteração
Após o escalonamento do tratamento para i3, é essencial repetir a avaliação objetiva. Muitos centros verificam novamente a calprotectina fecal dentro de alguns meses e repetem a endoscopia dentro de 6–12 meses para confirmar a melhora (idealmente para i0–i1). Toda a justificativa para usar a pontuação de Rutgeerts é tratar um alvo visível, e não apenas o alívio dos sintomas.[2]
Como os médicos decidem: pontuação Rutgeerts original vs. modificada
Você pode ver a nota do seu relatório i2a ou i2b – essa divisão é exclusiva da pontuação modificada. Reconhece que pequenas lesões limitadas à anastomose (i2a) podem não apresentar o mesmo risco que úlceras ileais dispersas (i2b). Para o i3, não há ambiguidade: a inflamação ileal difusa é um achado de alto risco associado a taxas substancialmente mais elevadas de recorrência clínica e reintervenção, mesmo na era anti-TNF.[4]
Estudos de concordância interobservadores estão em andamento para refinar a pontuação e melhorar a consistência entre os endoscopistas, mas a implicação clínica permanece: o i3 estimula a ação.[10]Ciência Direta
Perguntas frequentes sobre Rutgeerts i3
Rutgeerts i3 é o mesmo que “minha doença de Crohn está de volta”?
Significa inflamação pós-operatória visível consistente com recorrência no íleo neoterminal. Muitas pessoas com i3 ainda não apresentam sintomas, e é exatamente por isso que a endoscopia de rotina de 6 a 12 meses é recomendada – para tratar precocemente e prevenir complicações.[5]
Isso poderia ser apenas uma cura cirúrgica?
Alterações anastomóticas leves às vezes podem ser inespecíficas, o que é um dos motivos pelos quais o escore modificado separa i2a de i2b. No entanto, i3 reflete inflamação ileal difusa além da anastomose e é tratada como recorrência da doença de Crohn, a menos que haja uma explicação alternativa convincente.[11]
Quais são os objetivos realistas após o i3?
O objetivo é a melhoria endoscópica – avançando em direção a i0–i1 – porque pontuações mais baixas predizem melhores resultados a longo prazo (menos sintomas, menos cirurgias). Conseguir isso muitas vezes requer terapia biológica, medidas de estilo de vida (especialmente parar de fumar) e acompanhamento rigoroso.[1]
Em quanto tempo me sentirei melhor?
Os sintomas podem não refletir o que o escopo mostra e a melhora no revestimento pode levar meses. Sua equipe rastreará os biomarcadores e geralmente repetirá o escopo dentro de um ano para garantir que o plano esteja funcionando.[9]
O manual de gerenciamento que a maioria dos centros segue para o Rutgeerts i3
- Estratifique o risco e inicie uma terapia eficaz. Em pacientes de alto risco ou em qualquer pessoa com i3, a terapia biológica (frequentemente anti-TNF ou ustecinumabe/vedolizumabe quando apropriado) é comumente iniciada ou intensificada.[9]
- Mime-se com um alvo que você possa ver. Use calprotectina fecal para avaliar a resposta, mas confirme com um escopo de acompanhamento; o objetivo do tratamento é a cicatrização da mucosa ou pelo menos uma queda substancial no grau de Rutgeerts.[2]
- Coordenar a prevenção para o futuro. A cessação do tabagismo, a vacinação, a nutrição e a reposição de ferro/vitaminas reduzem o risco global e melhoram a qualidade de vida, enquanto a terapêutica médica contínua reduz a probabilidade de regressar a i3-i4.[7]
- Planeje a vigilância. Mesmo após a melhora, a maioria das diretrizes continua a vigilância endoscópica periódica porque a doença de Crohn pós-operatória é dinâmica; a recorrência pode reaparecer se a terapia for interrompida.[8]
Principais conclusões
- Rutgeerts i3 significa inflamação difusa no íleo neoterminal após a cirurgia de Crohn – uma recorrência endoscópica de alto risco que geralmente desencadeia o aumento do tratamento.[3]
- A pontuação prevê problemas futuros: coortes modernas mostram taxas substancialmente mais altas de recorrência clínica com i3 do que com i0–i2.[6]
- O manejo é proativo: iniciar ou intensificar a terapia eficaz (geralmente produtos biológicos), abordar riscos modificáveis, como o tabagismo, e confirmar a resposta com um escopo repetido. PMC+1
- O momento é importante: a primeira colonoscopia de vigilância, 6–12 meses após a cirurgia, detecta precocemente a recorrência silenciosa – muitas vezes antes dos sintomas – e orienta a terapia.[5]
Resumindo: se o seu relatório de colonoscopia pós-cirurgia indicar Rutgeerts i3, é um forte sinal para agir agora – geralmente com terapia médica eficaz e acompanhamento rigoroso – para prevenir sintomas e complicações futuras. Tratar a cura endoscópica, e não apenas o controle dos sintomas, oferece a melhor chance de permanecer bem nos anos após a cirurgia.[9]
