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Uma Visão Geral da Retinopatia Diabética!
Retinopatia Diabética refere-se a alterações retinianas observadas em pacientes comdiabetes mellitusou seja, nosso olho sofre alterações na retina (que forma a tela do olho onde a imagem é formada) devido ao diabetes.
Com o aumento da expectativa de vida dos diabéticos, a incidência de retinopatia diabética (RD) também aumentou. Nos países ocidentais, a Retinopatia Diabética é a principal causa de cegueira.
Na última década, houve um tremendo aumento no número de casos associados à retinopatia diabética.
Fatores de Risco da Retinopatia Diabética
Os fatores de risco associados à ocorrência de Retinopatia Diabética são:
Duração:A duração do diabetes é o fator determinante mais importante para a Retinopatia Diabética. Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem Retinopatia Diabética após 10 anos, 70% após 20 anos e 90% após 30 anos do início do diabetes.
Sexo:A incidência de retinopatia diabética é maior em mulheres do que em homens (4:3).
Metabolismo:O mau controlo metabólico é menos importante do que a duração, mas é, no entanto, relevante para o desenvolvimento e progressão da Retinopatia Diabética.
Hereditariedade:A Retinopatia Diabética é transmitida como um traço recessivo sem ligação sexual. O efeito da hereditariedade é mais sobre a retinopatia proliferativa.
Gravidez:A gravidez pode acelerar as alterações da retinopatia diabética.
Hipertensão: Hipertensão, quando associados, também podem acentuar as alterações da retinopatia diabética.
Outros:Outros fatores de risco incluemfumar,obesidade, estilo de vida pobre, rotina pouco saudável, zero treino e hiperlipidemia.
Patogênese da Retinopatia Diabética
Essencialmente, a retinopatia diabética é geralmente vista como uma microangiopatia, o que significa que afeta os pequenos vasos da retina e também afeta as arteríolas, capilares e vênulas pré-capilares da retina.
Várias alterações vasculares observadas no diabetes mellitus incluem:
- Espessamento da membrana basal capilar.
- Danos às células endoteliais capilares.
- Alterações nos glóbulos vermelhos.
- Perda de pericitos capilares.
Estas alterações vasculares causam oclusão microvascular dos vasos da retina que leva à obstrução dos pequenos vasos do olho. A obstrução desses vasos causa diminuição do fluxo sanguíneo ocular, o que causa isquemia retiniana, que pode causar diversas complicações devido à falta de suprimento sanguíneo. Essas complicações são: extravasamento capilar, microaneurismas, hemorragias, edemas retinianos, exsudatos duros, shunts arteriovenosos (anomalias microvasculares intrarretinianas – IRMA) e neovascularização.
Classificação da Retinopatia Diabética
A retinopatia diabética tem sido classificada de diversas maneiras por diferentes associações em todo o mundo.
Atualmente a classificação mais aceitável e seguida é a seguinte:
Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP)
- Retinopatia diabética não proliferativa leve.
- Retinopatia diabética não proliferativa moderada.
- Retinopatia diabética não proliferativa grave.
- Retinopatia diabética não proliferativa muito grave.
Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP)
Maculopatia Diabética
Doença ocular diabética avançada (ADED)
Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP)
Oftalmoscópio é um dispositivo usado para observar a retina através de um oftalmoscópio. As seguintes alterações e características da Retinopatia Diabética Não Proliferativa podem ser observadas:
- Microaneurismas na área macular do olho são a lesão detectável mais precocemente em caso de retinopatia diabética.
- Hemorragias retinianas, tanto profundas (hemorragias pontilhadas e manchadas) quanto superficiais (em forma de chama) são observadas na retinopatia diabética.
- Exsudados duros, manchas branco-amareladas e de aspecto ceroso estão dispostos em aglomerados ou podem ser vistos em padrão circinado. Eles são comumente vistos e presentes na área macular.
- O edema retiniano caracterizado por espessamento da parede retiniana está presente na retinopatia diabética.
- Manchas de algodão também são vistas na retina.
- Anormalidades venosas como perolização, looping e dilatação estão comumente presentes no caso de retinopatia diabética.
- Anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA) são uma terminologia comum e comumente observadas na retinopatia diabética.
- Hemorragias escuras representando infartos hemorrágicos da retina (área da retina com falta de suprimento sanguíneo) são observadas no olho do paciente com retinopatia diabética.
A Retinopatia Diabética Não Proliferativa foi ainda classificada com base na gravidade da seguinte forma:
Retinopatia diabética não proliferativa leve:
- Pelo menos um microaneurisma ou hemorragia intrarretiniana está presente.
- Exsudados duros/macios podem ou não estar presentes.
Retinopatia Diabética Não Proliferativa Moderada:
- Microaneurismas moderados/hemorragia intrarretiniana estão presentes.
- Anormalidades vasculares leves precoces também podem estar presentes.
- Exsudados duros/macios podem ou não estar presentes.
Retinopatia Diabética Não Proliferativa Grave:
- O olho inteiro do paciente pode apresentar microaneurismas/hemorragias intrarretinianas graves.
- Metade do olho pode estar cheio de sangue venoso.
- Alguns aneurismas intrarretinianos podem estar presentes.
Retinopatia diabética não proliferativa muito grave:
- Podem ser observados microaneurismas/hemorragias intrarretinianas graves.
- Sangramento venoso também pode ser observado.
- Alguns aneurismas intrarretinianos podem estar presentes.
Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP)
- A retinopatia diabética proliferativa se desenvolve em mais de 50% dos casos após cerca de 25 anos do início do diabetes. Portanto, é mais comum em pacientes com diabetes juvenil ou Diabetes Mellitus tipo 1 ou diabetes congênito.
- A marca registrada da Retinopatia Diabética Proliferativa é que há ocorrência de neovascularização (formação de novos vasos) sobre as alterações da retinopatia diabética não proliferativa muito grave.
- A retinopatia diabética proliferativa é caracterizada pela proliferação de novos vasos a partir dos capilares, na forma de neovascularização no disco óptico (NVD) e/ou em outras partes do fundo do olho.
- A retinopatia diabética proliferativa geralmente ocorre ao longo dos principais vasos temporais da retina. Estes novos vasos podem proliferar na retina ou espalhar-se ainda mais.
- Mais tarde, a condensação do tecido conjuntivo ao redor dos novos vasos resulta na formação de membrana retiniana fibrovascular.
- Descolamento de vítreo e hemorragia vítrea podem ocorrer nesta fase.
Com base nas características de alto risco (HRCs) descritas pelo grupo de estudo de retinopatia diabética (DRS), a Retinopatia Diabética Proliferativa pode ser ainda classificada conforme abaixo: –
- Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP) sem Caracteres de Alto Risco (Retinopatia Diabética Proliferativa Precoce).
- Retinopatia Diabética Proliferativa (PDR) com Caracteres de Alto Risco (Retinopatia Diabética Proliferativa Avançada).
Maculopatia Diabética
As alterações na região macular merecem destaque especial, devido ao seu efeito na visão. Estas alterações podem estar associadas à Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP) ou à Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP). O edema diabético ocorre devido ao aumento da permeabilidade dos capilares da retina e é denominado edema macular clinicamente significativo (ECME) se um dos três critérios a seguir estiver presente no exame com lâmpada de fenda com lente 90D:
- Espessamento da retina na fóvea do olho.
- Exsudados duros estão presentes na retina associados ao espessamento retiniano adjacente.
- Desenvolvimento de uma zona de espessamento da retina e aumento de tamanho.
Classificação da Maculopatia Diabética
Clinicamente, a maculopatia diabética pode ser classificada em quatro tipos:
- Maculopatia Exsudativa FocalÉ caracterizada por: Microaneurismas, hemorragias, edema macular e exsudatos duros, geralmente dispostos em padrão circinado. A angiografia fluorescente revela vazamento focal com perfusão macular adequada.
- Maculopatia Exsudativa DifusaÉ caracterizada por edema retiniano difuso, espessamento em toda a parte posterior da retina, poucos exsudatos duros também estão presentes e a angiografia fluorescente revela vazamento difuso na parte posterior da retina.
- Maculopatia IsquêmicaOcorre devido ao bloqueio microvascular. Clinicamente, é caracterizada por perda visual acentuada com microaneurismas, hemorragias, edema macular leve ou ausente e presença de alguns exsudatos duros. A angiografia fluorescente mostra que as arteríolas pré-capilares estão bloqueadas.
- Maculopatia MistaNele estão presentes características combinadas de maculopatia isquêmica e exsudativa, que incluem: perda visual acentuada com microaneurismas, hemorragias, edema macular leve ou nenhum, alguns exsudatos duros estão presentes, edema retiniano difuso e espessamento em toda a parte posterior da retina. A angiografia fluorescente mostra que as arteríolas pré-capilares estão bloqueadas e há presença de vazamento difuso na parte posterior da retina.
Doença ocular diabética avançada
É o resultado final da retinopatia diabética proliferativa não controlada. É marcado por complicações como:
- Hemorragia vítrea persistente.
- Descolamento de retina tracional e
- Glaucoma neovascular.
Investigações para diagnosticar retinopatia diabética
Isso inclui os seguintes testes:
- Exame de urina.
- Estimativa de açúcar no sangue.
- A angiografia fluorescente do fundo deve ser realizada para elucidar áreas de neovascularização, extravasamento e não perfusão capilar.
Tratamento da Retinopatia Diabética
Triagem para Retinopatia Diabética
É feito para prevenir a perda visual ou cegueira causada pela retinopatia diabética. Um acompanhamento periódico é muito importante para uma intervenção oportuna. As recomendações para exame periódico do fundo de olho são as seguintes:
- Todos os anos, até que não haja retinopatia diabética ou haja retinopatia diabética não proliferativa leve.
- A cada 6 meses, na Retinopatia Diabética Não Proliferativa moderada.
- A cada 3 meses, na Retinopatia Diabética Não Proliferativa grave.
- A cada 2 meses, na Retinopatia Diabética Proliferativa sem característica de alto risco.
Tratamento Médico para Retinopatia Diabética
Além do laser e da cirurgia ocular (conforme indicado e descrito a seguir), o tratamento médico também desempenha um papel essencial. O tratamento médico para retinopatia diabética pode ser discutido da seguinte forma:
Sabe-se que o controle dos fatores de risco sistêmicos influencia a ocorrência, progressão e efeito do tratamento a laser na Retinopatia Diabética. Os fatores de risco sistêmicos que precisam de atenção são os seguintes: –
- Rigoroso controle metabólico do açúcar no sangue.
- Redução lipídica.
- Controle da anemia associada.
- Controle da hipoproteinemia associada.
Papel da modulação farmacológica
A inibição farmacológica de certas vias bioquímicas envolvidas na patogênese das alterações retinianas no diabetes está sendo avaliada e inclui:
- Inibidores da proteína quinase C (PKC).
- Inibidores dos fatores de crescimento endotelial vascular (VEGF).
- Aldose redutase e inibidores da ECA.
- Antioxidantes, como vitamina E.
Papel dos esteróides intravítreosna redução do edema macular diabético também está sendo enfatizado recentemente pelos seguintes modos de administração:
- Implante intravítreo de acetonido de fluocinolona.
- Injeção intravítrea de triancinolona (2 a 4 mg).
Terapia de fotocoagulação para retinopatia diabética
Continua a ser a base no tratamento da retinopatia diabética e da maculopatia.
Pode ser usado laser de argônio ou diodo. O protocolo de aplicação do laser é diferente para a mácula e o resto da retina da seguinte forma: –
Fotocoagulação Macular:
A mácula é tratada com laser somente se houver edema macular clinicamente significativo (EMCS).
O tratamento a laser é contra-indicado na maculopatia diabética isquêmica. A fotocoagulação macular deve ser considerada primeiro, ou seja, antes da Pan Fotocoagulação Retiniana, uma vez que esta última pode piorar o edema macular.
A fotocoagulação macular inclui duas técnicas: –
- O tratamento focal com laser de argônio é realizado para todas as lesões que incluem microaneurismas, aneurismas intrarretinianos ou segmentos capilares curtos.
- Tratamento de grade. Queimaduras de laser em padrão de grade são aplicadas na área macular para edema macular diabético difuso.
Fotocoagulação pan-retiniana (PRP) ou laser de dispersão:
Consiste em 1200-1600 pontos, cada um com 500 μm de tamanho e 0,1 seg. duração. As queimaduras a laser são aplicadas em 2 a 3 áreas do disco a partir do centro da mácula, estendendo-se perifericamente até o equador do olho. Na fotocoagulação pan-retiniana, o quadrante externo da retina é primeiro coagulado. A fotocoagulação pan-retiniana produz destruição da retina isquêmica. As indicações para fotocoagulação pan-retiniana são:
- Retinopatia Diabética Proliferativa com complicações de alto risco.
- Neovascularização da íris (NVI).
- RDNP grave associada a: má adesão ao acompanhamento, antes da cirurgia de catarata/capsulotomia YAG, insuficiência renal, paciente com um olho só e gravidez.
Tratamento Cirúrgico para Retinopatia Diabética
- É necessário em casos avançados de Retinopatia Diabética Proliferativa.
- A cirurgia de vitrectomia via pars plana é indicada para hemorragia vítrea densa e persistente, descolamento de retina fracionado e membranas epirretinianas.
- O descolamento de retina associado também necessita de reparo cirúrgico.
Alimentos a evitar na retinopatia diabética
Recomenda-se que os pacientes mantenham uma dieta adequada e controlem os níveis de açúcar no sangue. Isso inclui evitar dietas ricas em gordura e zero ingestão de produtos alimentícios com alto teor de carboidratos e gordura. Portanto, o paciente deve evitar os seguintes alimentos: junk food como pizza, hambúrgueres etc., sorvetes, açúcar, refrigerantes, batatas, batatas fritas e outros lanches, alimentos oleosos, alimentos contendo colesterol alto e álcool.
Recomendações em Retinopatia Diabética
Por outro lado, recomenda-se ao paciente aumentar a ingestão de vários alimentos que incluem:
- Dieta rica em fibras como salada
- Use óleo com baixo teor de colesterol para cozinhar
- Mais uso de vegetais de folhas verdes.
- Praticar exercícios diariamente
- Caminhe após cada refeição
- Exames regulares são recomendados.
Leia também:
- Estágios da retinopatia diabética
- A retinopatia diabética pode ser revertida?
- Suplementos para retinopatia diabética
