Razões para recusas de pedidos de seguro saúde e o que você deve fazer

A negação do seguro saúde ocorre quando sua seguradora de saúde se recusa a pagar por algo. Se isso ocorrer depois que você recebeu o serviço médico e uma reclamação foi enviada, isso é chamado de negação de reclamação.

De acordo com dados recentes da KFF, quase um em cada cinco adultos segurados sofreu uma recusa de sinistro no ano passado. As recusas de sinistros são mais comuns para seguros privados (oferecidos por um empregador ou obtidos no Marketplace) do que para seguros públicos (Medicare ou Medicaid).

Às vezes, as seguradoras também declaram antecipadamente que não pagarão por um determinado serviço, durante o processo de pré-autorização; isso é conhecido como negação de pré-autorização – ou autorização prévia. Em ambos os casos, você pode recorrer e fazer com que sua seguradora reverta a decisão e concorde em pagar por pelo menos parte do serviço de que você precisa.

Por que as seguradoras de saúde emitem recusas

Existem centenas de motivos pelos quais um plano de saúde pode negar o pagamento de um serviço de saúde. Alguns motivos são simples e relativamente fáceis de corrigir, enquanto outros são mais difíceis de resolver.

Os motivos comuns para recusas de seguro saúde incluem:

Erros de papelada ou confusões
Por exemplo, o consultório do seu médico apresentou uma reclamação para John Q. Public, mas a sua seguradora listou-o como John O. Public. Ou talvez o consultório do médico tenha enviado a reclamação com o código de cobrança errado.

Perguntas sobre necessidade médica
A seguradora acredita que o serviço solicitado não é clinicamente necessário. Existem duas razões possíveis para isso:

1. Você realmente não precisa do serviço solicitado.
2. Você precisa do serviço, mas não convenceu sua seguradora de saúde disso. Talvez você e seu médico precisem fornecer mais informações sobre por que precisam do serviço solicitado.

Controle de custos
A seguradora deseja que você experimente primeiro uma opção diferente, geralmente mais barata. Neste caso, muitas vezes o serviço solicitado será aprovado se você tentar primeiro a opção mais barata e ela não funcionar (a terapia escalonada para medicamentos prescritos é um exemplo comum disso).

O serviço simplesmente não é coberto pelo seu plano
O serviço solicitado não é um benefício coberto. Isso é comum em cirurgias estéticas ou tratamentos não aprovados pelo FDA.

Também pode acontecer se for um serviço que não se enquadra na definição do seu estado de benefícios essenciais de saúde do Affordable Care Act, se o seu plano for obtido no mercado individual ou de pequenos grupos. As especificidades variam de um estado para outro, mas exemplos podem ser serviços como tratamentos de fertilidade, vasectomias, acupuntura ou serviços de quiropraxia.

(Observe que se você tiver um plano patrocinado pelo empregador que seja autossegurado ou obtido no mercado de grandes grupos, os benefícios essenciais de saúde da ACA não precisam ser cobertos; verifique os detalhes do seu plano para ter certeza de que entende o que é ou não coberto pela sua apólice).

Lacunas significativas nos benefícios cobertos também são comuns se você adquiriu um plano que não é regulamentado pelas regras do Affordable Care Act (como um plano de saúde de curto prazo ou plano de indenização fixa, ou algo como um plano de ministério de compartilhamento de cuidados de saúde que não é realmente seguro). Eles não precisam cobrir serviços que você esperaria que um plano de saúde cobrisse – como medicamentos prescritos, cuidados de saúde mental, cuidados de maternidade, etc.

Problemas de rede do provedor
Dependendo de como o sistema de atendimento gerenciado do seu plano de saúde está estruturado, você poderá ter cobertura apenas para serviços prestados por prestadores de serviços de saúde e instalações que fazem parte da rede de prestadores do seu plano.Se você sair da rede do provedor, poderá esperar que sua seguradora negue o sinistro.

Especificamente, as Organizações de Provedores Exclusivos (EPOs) e as Organizações de Manutenção da Saúde (HMOs) geralmente não cobrem cuidados fora da rede, a menos que seja uma emergência. Os planos de organizações de provedores preferenciais (PPOs) e pontos de serviço (POS) normalmente incluirão cobertura fora da rede, mas a franquia e outros custos diretos serão geralmente mais altos do que seriam para provedores dentro da rede.

Você está solicitando autorização prévia para que um serviço seja realizado por um prestador fora da rede e seu plano cobre apenas atendimento dentro da rede? Você pode descobrir que precisa trabalhar com um médico que faça parte da rede do seu plano de saúde para que o plano aprove o tratamento. Alternativamente, você pode tentar convencer a seguradora de que o provedor escolhido é o único capaz de fornecer este serviço. Nesse caso, eles podem abrir uma exceção e fornecer cobertura.

Mesmo que o seu plano de saúde cubra cuidados fora da rede, esteja ciente de que o provedor médico pode cobrar de você a diferença entre o que sua seguradora paga e o que o provedor cobra. O provedor tem o direito de fazer isso, uma vez que não assinou um acordo de rede com sua seguradora.

A Lei No Surprises entrou em vigor em janeiro de 2022, proibindosurpresafaturamento de equilíbrio, que se refere a situações de emergência ou cuidados prestados por um prestador médico fora da rede em uma instalação dentro da rede. Mas o faturamento por saldo ainda é permitido se você conscientemente procurar atendimento de um provedor fora da rede.

Observe que as cobranças de ambulância terrestre não estão sujeitas à Lei Sem Surpresas, portanto, você ainda pode receber uma conta surpresa de saldo para uma cobrança de ambulância terrestre. O governo federal formou um comitê encarregado de trabalhar em regras e regulamentos para melhorar a transparência e a cobertura das cobranças de ambulâncias terrestres. O comité concluiu o seu trabalho em agosto de 2024, quando emitiu o seu relatório final com recomendações para proteger os consumidores de faturas inesperadas de saldo para serviços de ambulância terrestre. A implementação dessas recomendações exigiria um ato do Congresso.)

Detalhes ausentes
Talvez as informações fornecidas na reclamação ou no pedido de pré-autorização sejam insuficientes. Por exemplo, você solicitou ou recebeu uma ressonância magnética do pé, mas o consultório do seu médico não enviou nenhuma informação sobre o que havia de errado com o seu pé.

Você não seguiu as regras do seu plano de saúde
Digamos que seu plano de saúde exija que você obtenha pré-autorização para um determinado teste não emergencial e você fez o teste sem obter pré-autorização de sua seguradora. Sua seguradora tem o direito de negar o pagamento desse teste – mesmo que você realmente precise dele – porque você não seguiu as regras do plano de saúde.

Em qualquer situação não emergencial, sua melhor aposta é entrar em contato com sua seguradora antes de agendar um procedimento médico, para garantir que você siga todas as regras relativas a redes de provedores, autorização prévia, terapia escalonada, etc.

O que fazer com uma negação

Quer o seu plano de saúde negue uma solicitação de um serviço que você já recebeu ou negue uma solicitação de pré-autorização, receber uma negação é frustrante. Mas uma negação não significa que você não estápermitidoter aquele serviço de saúde específico. Em vez disso, significa que a sua seguradora não pagará pelo serviço ou que você precisará recorrer da decisão e potencialmente cobri-la se o seu recurso for bem-sucedido.

Se você estiver disposto a pagar pelo tratamento sozinho, do próprio bolso, provavelmente conseguirá o serviço de saúde sem mais demora.

Se você não puder pagar do próprio bolso, ou se preferir não, considere investigar a causa da negação para ver se consegue anulá-la. Esse processo é chamado de recurso de negação e pode ser feito em resposta a uma negação de autorização prévia ou à negação de uma reclamação pós-serviço.

Todos os planos de saúde não adquiridos têm um processo em vigor para apelar de recusas, que foi codificado pela Lei de Cuidados Acessíveis.(Os planos antigos geralmente terão seu próprio processo de apelação, mas não precisam cumprir os requisitos específicos da ACA para um processo de apelação interno e externo.) O processo de apelação será descrito nas informações que você receberá quando for notificado de que sua reivindicação ou solicitação de pré-autorização foi negada.

Siga cuidadosamente o processo de apelação do seu plano de saúde. Mantenha bons registros de cada passo que você deu, quando o deu e com quem conversou se estiver fazendo coisas ao telefone. Na maioria dos casos, o consultório do seu médico também estará intimamente envolvido no processo de apelação e cuidará de uma boa parte da documentação necessária que deve ser enviada à seguradora.

Se você não conseguir resolver o problema trabalhando internamente em seu plano de saúde, poderá solicitar uma revisão externa da negação. Isso significa que uma agência governamental ou outro terceiro neutro analisará a negação da sua reivindicação(Não há acesso garantido a uma avaliação externa se o seu plano de saúde tiver direitos adquiridos, mas o plano ainda pode oferecer isso voluntariamente.)

Embora a maioria das pessoas com uma reclamação negada tome pelo menos algumas medidas para tentar resolver o problema, apenas cerca de 15% apresentam um recurso formal.Se o processo de apelação da negação do pedido parecer complicado, saiba que o consultório do seu médico pode ajudá-lo com isso.