Quanto da sua cirurgia o seguro saúde cobrirá?

A notícia de que você precisa de uma cirurgia provavelmente suscitará preocupações imediatas: a operação funcionará? Quanta dor vou suportar? Quanto tempo vai demorar para se recuperar?

As preocupações com os custos provavelmente virão logo atrás. Se você tem seguro saúde, vai querer saber quanto do custo total você pode esperar que seu plano pague e quanto será de sua responsabilidade.

Este artigo explicará o que você precisa entender sobre sua apólice de seguro saúde e as perguntas que você precisa fazer para garantir que não será surpreendido pelas contas que receberá.

A boa notícia é que a maioria dos planos cobre uma parte importante dos custos cirúrgicos para procedimentos considerados clinicamente necessários – isto é, cirurgia para salvar sua vida, melhorar sua saúde ou evitar possíveis doenças. Isso pode variar de uma apendicectomia a uma prótese de quadril e uma ponte de safena, mas também pode incluir procedimentos como rinoplastia (uma plástica no nariz), se for para corrigir um problema respiratório.

Embora a maioria das cirurgias estéticas não seja coberta pelo seguro, certas operações são normalmente consideradas clinicamente necessárias quando realizadas em conjunto com outros tratamentos médicos. Um excelente exemplo são os implantes mamários feitos como parte da reconstrução após uma cirurgia de câncer de mama.

A cobertura varia de acordo com a seguradora

Cada plano de saúde é diferente. Para melhor se informar sobre as ramificações financeiras de sua cirurgia, seu dever de casa tem duas vertentes: conversar com seu médico e estudar seu plano de saúde.

Peça ao seu cirurgião um detalhamento de quanto custa normalmente o seu procedimento e que preparação, cuidados e suprimentos serão necessários.

Observe que os hospitais e prestadores de serviços de saúde às vezes não conseguem fornecer estimativas precisas porque não sabem necessariamente o que encontrarão após iniciar o procedimento. Mas quanto mais perguntas você fizer, mais informações você terá.

E duas novas regras de transparência de preços entraram em vigor nos últimos anos e facilitam a compreensão antecipada dos seus custos potenciais: uma aplica-se à transparência de preços hospitalares e a outra aplica-se à transparência de preços de planos de saúde.

Leia o Resumo de Benefícios e Cobertura que você recebeu ao se inscrever em seu plano.Neste livreto, as seguradoras normalmente listam os custos cobertos e excluídos dos cuidados. Entre em contato com sua seguradora de saúde se não tiver essas informações.

Descubra o que o seu plano de saúde exige em termos de autorização prévia e/ou encaminhamento do seu prestador de cuidados primários. As especificações variam de um plano para outro, mas provavelmente você precisará de um ou de ambos para ter cobertura para sua próxima cirurgia.

Você também vai querer entender como funcionará sua divisão de custos, para ter uma ideia aproximada de quanto você pode esperar pagar quando tudo estiver dito e feito. Você precisará saber quanto é sua franquia, pois a franquia se aplica à maioria dos procedimentos cirúrgicos. E depois que a franquia for cumprida, muitos planos de saúde têm cosseguro (uma porcentagem da conta) que você terá que pagar até se e quando atingir o valor máximo do seu plano.

Outros itens aumentam o custo

O custo financeiro da cirurgia vai além do custo de um procedimento individual.Outros custos podem incluir:

• Testes pré-operatórios, como exames de sangue, raios X, ressonâncias magnéticas, etc., que ajudam seu médico a se preparar para a cirurgia e/ou garantir sua aptidão para ela
• Uso da sala cirúrgica ou ambiente cirúrgico, que tem custo por hora ou por procedimento
• Co-cirurgiões ou assistentes cirúrgicos, incluindo profissionais de saúde e/ou enfermeiros, que ajudam na sala de cirurgia
• Sangue, plasma ou outro suporte biológico que você possa precisar para manter sua condição estável
• Anestesia, medicação intravenosa e/ou o(s) profissional(is) de saúde necessário(s) para fornecê-la
• Os honorários do cirurgião, que normalmente são separados dos honorários da cirurgia real (dependendo das circunstâncias, também pode haver um cirurgião assistente que envia uma conta adicional)
• Equipamento médico durável (inclui itens como muletas ou aparelhos ortodônticos que podem ser necessários após a cirurgia)
• A sala ou área de recuperação em que você é atendido após a cirurgia
• Sua internação hospitalar se você precisar de cuidados hospitalares
• Taxas de instalações de enfermagem especializadas se você precisar de cuidados de reabilitação extensivos depois de sair do hospital, mas antes de voltar para casa
• Cuidados de enfermagem ou terapia em tempo parcial que você pode precisar durante sua recuperação em casa

Dependendo do seu seguro, cada um desses itens pode ter diferentes níveis de cobertura. É útil familiarizar-se com antecedência com os detalhes da cobertura do seu plano, para não ser pego de surpresa por uma fatura que não esperava.

Certos serviços associados à cirurgia (anestesia e internação hospitalar, por exemplo) têm maior probabilidade de serem cobertos do que outros (como cuidados de custódia em casa, se precisar de assistência na vida diária durante a recuperação).

O limite direto limita seus custos

Nos Estados Unidos, quase todos os tipos de seguros de saúde não Medicare têm de limitar os custos diretos na rede a não mais de 9.450 dólares para uma única pessoa em 2024.(Este limite diminuirá para US$ 9.200 em 2025.)

Esta regra não se aplica a planos de saúde adquiridos ou adquiridos e também não se aplica ao Medicare. (O Medicare Original não tem um limite para custos diretos; os planos Medicare Advantage devem limitar os custos diretos na rede sem receita médica em não mais do que US$ 8.850 em 2024.)

O limite do próprio bolso também não se aplica a planos que não estão sujeitos à regulamentação do Affordable Care Act, como seguro saúde de curto prazo ou planos ministeriais de compartilhamento de cuidados de saúde.

Mas outros planos de saúde, incluindo os adquiridos no mercado individual/familiar (inclusive através da bolsa/mercado ou fora da bolsa) e os oferecidos pelos empregadores, são obrigados a cumprir os limites federais para custos diretos. Muitos desses planos têm custos diretos bem abaixo dos limites permitidos, então você pode descobrir que o limite máximo do seu plano de saúde é de apenas alguns milhares de dólares.

Contanto que você permaneça na rede, obtenha qualquer autorização prévia necessária e receba apenas cuidados cobertos pelo seu plano de saúde, você pode ter certeza de que o limite do seu plano para custos diretos limitará quanto você terá que pagar em um determinado ano, independentemente de quão cara sua cirurgia possa acabar sendo.

Proteções de faturamento de saldo surpresa

Você provavelmente sabe que deve (ou deve, dependendo do seu plano) selecionar um cirurgião e uma instalação que faça parte da rede de provedores do seu plano de seguro. E também é uma boa ideia verificar setodosparticipar da sua cirurgia faz parte da rede de provedores do seu plano de seguro.

Felizmente, isto é menos preocupante do que costumava ser, graças à Lei Sem Surpresas, que entrou em vigor em 2022. A Lei Sem Surpresas protege contra cobranças de saldo surpresa se um paciente for tratado em um hospital, ambulatório hospitalar ou centro cirúrgico ambulatorial, que cobre a maioria dos locais onde as cirurgias são realizadas.

Mas alguns prestadores fora da rede podem pedir aos pacientes que renunciem aos seus direitos ao abrigo da Lei Sem Surpresas. Eles não podem coagir o consentimento, mas podem recusar a prestação de serviços se o paciente não concordar em receber uma fatura de saldo (as despesas que o seu plano de seguro não cobre).

Portanto, se você estiver agendando uma cirurgia, é uma boa ideia descobrir como os vários prestadores de serviços médicos estão lidando com a Lei Sem Surpresas. Além do cirurgião e da própria instalação, cirurgiões assistentes, radiologistas, anestesiologistas e fornecedores de equipamentos médicos duráveis ​​são alguns exemplos de prestadores que podem fazer parte do atendimento que você recebe.

Quando a conta chegar

Mesmo com esse conhecimento, entender a conta do hospital pode ser um desafio. Os formatos variam, mas você pode esperar ver:

• Cobranças totais
• Pagamento total do seguro, se o seu plano revisou as cobranças antes de você receber a fatura
• Ajuste total do seguro: O valor descontado pelo hospital de acordo com o contrato com a seguradora
• Descontos totais para pacientes: um desconto opcional que o hospital pode conceder a um paciente (verifique com o escritório comercial do hospital)
• Valor total devido pelo paciente

Observe que você pode receber mais de uma fatura, pois os diversos prestadores envolvidos no seu atendimento podem cobrar separadamente. Em cada caso, você também deverá receber uma explicação dos benefícios (EOB) da sua seguradora, mostrando como a fatura foi processada pela seguradora.

Não pague uma fatura até ter certeza de que a entendeu e de que sua seguradora já a processou. Isso garantirá que todos os descontos de rede aplicáveis ​​foram aplicados e que você está pagando a repartição de custos correta, conforme estipulado em seu contrato de seguro.