Qual é a regra de aniversário do seguro saúde?

Se uma criança estiver coberta pelos planos de saúde de ambos os pais, entra em jogo uma disposição conhecida como “regra do aniversário”, que orienta como funcionará a coordenação dos benefícios.

A regra do aniversário diz que a cobertura primária vem do plano do pai cujo aniversário (apenas mês e dia) ocorre primeiro no ano. O plano de saúde do outro progenitor oferece então cobertura secundária.

Cobertura em dois planos

A maioria das pessoas tende a ter apenas uma apólice de seguro saúde. Mas é possível ter mais do que um, especialmente se um agregado familiar tiver dois pais cujos empregos oferecem ambos cobertura de saúde patrocinada pelo empregador.

Embora geralmente haja a opção de colocar toda a família em uma apólice, essa nem sempre é a melhor solução. E nem sempre é possível, uma vez que alguns empregadores não oferecem cobertura aos cônjuges, especialmente se estes tiverem uma oferta de cobertura do seu próprio empregador.

Quando cada pai tem seu próprio plano de saúde, ambos têm a opção de adicionar seus filhos ao plano. Muitas famílias optam por adicionar os filhos ao plano de apenas um dos pais, mas algumas optam por adicioná-los a ambos os planos, especialmente se os empregadores cobrirem uma parte significativa dos prémios mensais.

Esta abordagem de dupla cobertura pode poupar dinheiro, uma vez que o segundo plano pode ser usado para cobrir despesas que, de outra forma, seriam custos diretos no primeiro plano.

Coordenação de Benefícios

As companhias de seguros e os empregadores autossegurados usam o que é chamado de coordenação de benefícios para garantir que as pessoas não recebam benefícios que excedam o custo do sinistro – em outras palavras, você não podefazerdinheiro de um sinistro médico fazendo com que várias seguradoras paguem benefícios.

A coordenação de benefícios significa que um plano de seguro é designado como cobertura primária da pessoa e o outro é secundário. Quando há um sinistro médico, o seguro primário paga primeiro, pagando os benefícios como se fosse o único seguro da pessoa.

Em seguida, a seguradora secundária intervém e assume alguns ou todos os custos adicionais restantes que o seguro primário não pagou (por exemplo, franquia, copagamento ou cosseguro, ou custos de serviços específicos que não são cobertos pelo plano primário, mas que são cobertos pelo plano secundário).

As especificações variam em quanto a seguradora secundária pagará – depende do plano e do sinistro médico. Em algumas situações, fica claro qual seguro é primário e qual é secundário:

• Se você tem cobertura do seu próprio empregador e também está coberto pelo empregador do seu cônjuge, o seu próprio plano é primário e o plano do seu cônjuge é secundário.
• Se você tiver outra cobertura de saúde além do Medicaid, a outra cobertura será sempre primária e o Medicaid será sempre secundário em situações de cobertura dupla.
• Se você tiver o Medicare além de um plano patrocinado pelo empregador, a designação primária/secundária dependerá do tamanho do empregador. Se o empregador tiver mais de 20 empregados, o plano do empregador é primário; se o empregador tiver menos de 20 funcionários, o Medicare é o principal.

A regra do aniversário

A regra do aniversário se aplica quando uma criança está coberta pelos planos de saúde de ambos os pais. A cobertura primária vem do plano do progenitor cujo aniversário (apenas mês e dia) ocorre primeiro no ano, com o plano de saúde do outro progenitor a fornecer cobertura secundária.

Digamos que Abigail e Armando tenham, cada um, seu próprio seguro saúde patrocinado pelo empregador e tenham optado por adicionar seus filhos a ambos os planos. O aniversário de Abigail é 20 de agosto e o de Armando é 5 de novembro.

Como o aniversário de Abigail ocorre primeiro no ano (não importa a idade, pois o ano de nascimento é irrelevante), o plano dela fornecerá cobertura primária para os filhos, e o de Armando será secundário.

A regra do aniversário faz parte de uma lei modelo de longa data da Associação Nacional de Comissários de Seguros (NAIC).Os Estados e as seguradoras podem utilizar abordagens diferentes, mas a maioria adoptou a regra do aniversário como um meio uniforme e imparcial de determinar a cobertura primária e secundária em situações em que uma criança tem cobertura nos planos de ambos os progenitores.

Embora a regra do aniversário seja o padrão geral, existem várias situações em que outros procedimentos são seguidos para determinar qual política é primária:

Se ambos os pais fizerem aniversário no mesmo dia, o plano primário será aquele que estiver em vigor há mais tempo. Portanto, no exemplo acima, se Abigail e Armando fazem aniversário em 20 de agosto, mas Armando está coberto pelo plano dele desde 2006, enquanto Abigail só está coberta pelo plano dela desde 2014, o plano de Armando seria o principal.

Se os pais são divorciados com guarda conjuntae um tribunal não especificou qual dos progenitores é responsável por fornecer cobertura de saúde aos filhos dependentes, a regra do aniversário seria utilizada para determinar qual o plano principal se ambos os progenitores mantivessem cobertura para os filhos.

No entanto, é comum em caso de divórcio que um dos pais seja responsável pela manutenção da cobertura. Nesse cenário, o plano de saúde dos pais seria o principal, independentemente da data de aniversário dos pais.

Se o progenitor que tem a custódia voltar a casar e o novo cônjuge tiver o seu próprio plano de saúde ao qual o filho também é adicionado, a cobertura do novo cônjuge torna-se secundária, com o progenitor que não tem a custódia a actuar como terceira linha de cobertura, cobrindo apenas os encargos que não são pagos pelos planos primário ou secundário.

Se um dos pais estiver coberto pelo COBRA ou cobertura de continuação estaduale o outro tiver cobertura ativa para funcionários (e os filhos estão cobertos por ambos os planos), o plano COBRA ou de continuação estadual será secundário.

Se um jovem adulto tiver cobertura do plano dos pais e do cônjuge, o plano que os cobre por mais tempo normalmente será o principal. Mas se a cobertura de ambos os planos entrasse em vigor no mesmo dia, a regra do aniversário seria aplicada.

As seguradoras analisariam o aniversário dos pais (ou os aniversários de ambos os pais, se a pessoa tiver cobertura nos planos dos dois pais, além do plano do cônjuge), bem como o aniversário do cônjuge para ver qual ocorre primeiro no ano. A apólice vinculada à pessoa com maior idade seria a principal.

Observe que se um jovem adulto tiver cobertura do plano de saúde dos pais, bem como do plano do seu próprio empregador, o plano do seu próprio empregador será o principal e a regra do aniversário não se aplicará.

Cobertura Automática para Novo Dependente

A maioria das apólices de seguro saúde são obrigadas a cobrir automaticamente um novo dependente (recém-nascido ou recém-adotado) inicialmente, mas você terá que solicitar que a criança seja adicionada à sua apólice (dentro de 30 a 60 dias, dependendo do plano) para continuar essa cobertura daqui para frente.

Isto faz parte de outra lei modelo NAIC, embora alguns estados tenham definido os seus próprios requisitos em relação à cobertura para novos dependentes.

Nas situações em que cada progenitor tem o seu próprio plano de saúde, um recém-nascido ou recém-adotado pode acabar num cenário de coordenação de benefícios, mesmo que os pais não pretendam manter mais do que uma apólice para a criança.

Uma história da NPR sobre um bebê recém-nascido no Kansas é um bom exemplo de coordenação inesperada de benefícios. Os pais pretendiam cobrir a criança apenas com o plano de saúde da mãe, que oferecia uma cobertura mais robusta. Mas durante o primeiro mês de vida do bebê, ela estava automaticamente coberta pelas apólices de ambos os pais.

Como o pai também tinha plano de saúde próprio e seu aniversário era no início do ano, o seguro da mãe inicialmente rejeitou as contas, lembrando que deveriam ter sido enviadas primeiro para o seguro de saúde do pai.

A situação acabou sendo resolvida, com o seguro da mãe arcando com a conta das contas que o plano do pai não pagava. Mas os pais levaram mais de um ano de disputas com suas seguradoras para resolver o problema.

Se você está esperando um novo bebê ou tem uma adoção pendente e ambos os pais têm cobertura de saúde própria, é importante entender como funcionará a coordenação de benefícios. Você vai querer conversar com ambos os planos de seguro para ver como serão tratadas as possíveis despesas médicas da criança.

O nascimento ou adoção de uma criança é um evento de vida qualificado que permite à família fazer alterações na sua cobertura de saúde.Pode ser do interesse da família transferir toda a família para uma apólice.

Mas se forem mantidas apólices separadas, certifique-se de compreender como a criança será coberta imediatamente após o nascimento ou adoção, mesmo que pretenda adicionar a criança apenas à apólice de um dos pais.

Cobrindo o Dependente de um Dependente

Como observação lateral, é importante compreender que a cobertura para novos dependentes não é necessariamente fornecida se o novo pai estiver coberto porseus próprios paisseguro saúde.

A Lei de Cuidados Acessíveis exige que os planos de saúde permitam que os jovens adultos – mesmo que já não sejam dependentes fiscais – permaneçam na cobertura de saúde dos seus pais até aos 26 anos. Mas esse plano não tem de (e geralmente não vai) alargar a cobertura ao dependente de um dependente.

E os planos de saúde sãonão é obrigatóriopara cobrir custos associados a mão de obra e entrega para dependentes.

Portanto, embora você possa estar coberto pelo plano de saúde dos pais, seu filho – o neto dele – provavelmente não poderá ser adicionado à apólice.

Você terá, no entanto, a oportunidade de adquirir um plano de mercado individual para o bebê ou poderá descobrir que ele é elegível para Medicaid ou CHIP, dependendo de sua situação financeira.