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O que é pseudoxantoma elástico?
O pseudoxantoma elástico (PXE) é uma doença genética extremamente incomum; tão incomum que cerca de 97% das pessoas em todo o mundo nunca ouviram falar desta doença; e compreende sintomas como elastorrexia ou fragmentação e calcificação progressiva das fibras elásticas, atingindo principalmente a pele, a retina e o sistema cardiovascular.(9)
Quem descobriu e nomeou Pseudoxantoma elástico?
O pseudoxantoma elástico foi descrito pela primeira vez pelo Dr. Rigal, o dermatologista francês no ano de 1881 e mais tarde foi nomeado pelo Dr.(1)que tentaram diferenciar o Pseudoxantoma elástico de outros xantomas comuns.(10)
O que causa o pseudoxantoma elástico?
A causa do Pseudoxantoma Elasticum parece ser anormalidades genéticas no cromossomo 16p13.1, que também compreende os genes ABCC6 ou MRP6 em pelo menos algumas famílias afetadas.(1, 11) Há anormalidade do colágeno e da substância fundamental em pacientes que sofrem de Pseudoxantoma elástico. Isto leva ao acúmulo de cálcio nas fibras elásticas anormais da pele, olhos, vasos sanguíneos e coração.
Prevalência de Pseudoxantoma Elástico
- A prevalência estimada de Pseudoxantoma elástico é de cerca de 1 caso por 25.000-100.000.(12)
- O pseudoxantoma elástico afeta mais as mulheres do que os homens.(1)
- O pseudoxantoma elástico se desenvolve em pessoas de todas as raças. No entanto, existe uma prevalência um pouco mais elevada nos africânderes sul-africanos, provavelmente devido ao efeito fundador.(13)
- A idade média de início do pseudoxantoma elástico é 13 anos; mas pode haver variações nas idades.(14)
Quais são os sintomas do pseudoxantoma elástico?
- As manifestações iniciais do pseudoxantoma elástico são as alterações cutâneas ou cutâneas que surgem na face lateral e na parte posterior do pescoço.(1) Essas alterações geralmente são inofensivas, mas podem ser uma preocupação para o paciente, em termos de aparência.
- Os crescimentos extracutâneos compreendem envolvimento da mucosa, o que leva a hemorragia gastrointestinal com sangue oculto nas fezes, sangramento franco, melena ou hematêmese.(15)
- Devido à perda crônica de sangue, o paciente pode sentir-se cansado e fatigado. A fadiga também pode ocorrer devido à claudicação por envolvimento dos vasos sanguíneos.
- Gradualmente, à medida que o pseudoxantoma elástico progride, há desenvolvimento de sintomas cutâneos e cardiovasculares graves, como hipertensão e angina.
- A hematúria também pode estar presente em pacientes que sofrem de pseudoxantoma elástico.
- Pacientes na quarta década de vida que sofrem de pseudoxantoma elástico geralmente sofrem de hemorragias retinianas juntamente com perda da visão central.
- Estudo aprofundado dos sintomas do pseudoxantoma elástico
Divisão dos Sinais e Sintomas do Pseudoxantoma Elástico
Os achados físicos são categorizados em sintomas cutâneos, oculares e cardiovasculares.
Sintomas cutâneos de pseudoxantoma elástico
- Os sintomas cutâneos do pseudoxantoma elástico são altamente característicos em sua aparência, pois geralmente se formam durante a infância ou no início da adolescência;(1) no entanto, às vezes esses sintomas também podem aparecer no final da idade adulta.
- Um paciente que sofre de pseudoxantoma elástico desenvolve inicialmente pequenas pápulas de cor amarela de 1 a 5 mm de largura que podem ser vistas em um padrão reticular ou linear.(1)Essas pápulas podem coalescer levando ao desenvolvimento de placas.(1, 23)
- A pele do paciente com pseudoxantoma elástico tem aspecto de couro marroquino, de paralelepípedo ou de frango depenado.(16, 17)
- Geralmente, essas alterações cutâneas são inicialmente observadas na face lateral ou na região posterior do pescoço e passam a envolver as axilas, a fossa antecubital; os espaços poplíteos; as áreas periumbilical e inguinal; a mucosa oral junto com o lábio inferior, palato e bochecha; e a mucosa retal e vaginal.(1, 23)
- À medida que o pseudoxantoma elástico piora, a pele do pescoço, das axilas e da virilha tende a ficar flácida, macia, enrugada e começa a ficar pendurada em dobras.(1) O grau das alterações cutâneas no pseudoxantoma elástico é frequentemente limitado, mas às vezes essas alterações podem ser observadas em todo o corpo.
- A presença de pregas mentais oblíquas e horizontais antes dos 30 anos de idade é altamente distintiva do pseudoxantoma elástico.(9, 18)
- Outros sintomas clínicos cutâneos observados nos pacientes incluem: máculas reticuladas marrons, lesões acneiformes e nódulos granulomatosos crônicos.(19)
- Outra doença de pele conhecida como Elastose Perforante Serpiginosa também pode coexistir com o pseudoxantoma elástico.(20, 21)
- As lesões cutâneas do pseudoxantoma elástico muitas vezes permanecem as mesmas ao longo da vida do paciente e geralmente se distribuem simetricamente.
Sintomas oculares de pseudoxantoma elástico
Os sintomas oculares do Pseudoxantoma elástico (PXE) consistem em estrias angióides cinza-ardósia a marrom-avermelhadas na retina, aparecendo como faixas curvilíneas que irradiam do disco óptico.(1, 2) Essas listras representam as fissuras e rachaduras na membrana calcificada de Bruch. Os sintomas oculares do Pseudoxantoma elástico são geralmente bilaterais e comumente observados muitos anos após o desenvolvimento das lesões cutâneas. As estrias angióides podem ser observadas em cerca de 80% dos pacientes que sofrem de pseudoxantoma elástico.
Embora essas lesões oculares sejam altamente específicas para pseudoxantoma elástico, esse tipo de lesão ocular também é observada em outras doenças, como anemia falciforme, doença óssea de Paget,talassemia, síndrome,Síndrome de Ehlers-Danlos,Síndrome de Marfane envenenamento por chumbo.(1, 3)
- As alterações da Peau d’orange geralmente precedem as estrias angióides e estas compreendem irregularidades pigmentares semelhantes a drusas amarelas finas.(1, 4) Essas alterações cutâneas se desenvolvem em média cerca de um a oito anos antes das estrias angióides e são indicativas de retinopatia precoce.
- A presença de atrofia coriorretiniana com aparência de “cauda de cometa” parece ser específica apenas do pseudoxantoma elástico; no entanto, sua expressão difere muito.(5)
Sintomas vasculares de pseudoxantoma elástico
Os sintomas cardiovasculares, além da claudicação intermitente, são frequentemente as últimas complicações ou sintomas observados em pacientes com pseudoxantoma elástico.(6)Há calcificação da elasticidade média e da íntima dos vasos sanguíneos, resultando em vários problemas de saúde.(1, 6) Os pulsos periféricos são bastante reduzidos em adultos. O envolvimento da artéria renal é raro; no entanto, pode causar hipertensão. A doença arterial coronariana pode causar angina de peito e posteriormente infarto do miocárdio.
Há maior incidência de Prolapso da Valva Mitral no pseudoxantoma elástico (PXE.(22) O prolapso da valva mitral não precisa ser motivo de alarme até que seja ouvido um sopro, o que indica insuficiência da valva mitral.
Pacientes que sofrem de pseudoxantoma elástico também apresentam hemorragia gastrointestinal de origem gástrica, causada pelo aumento da fragilidade dos vasos calcificados.(24) À medida que a doença progride, a hemorragia pode desenvolver-se sem qualquer aviso precoce; especialmente na segunda a quarta década de vida do paciente. O tratamento da hemorragia depende da sua gravidade e consiste em transfusão de sangue com internação; e cirurgia também pode ser necessária.
A hemorragia é um sintoma comum no pseudoxantoma elástico?
Cerca de 10-15% dos pacientes que sofrem de pseudoxantoma elástico sofrem de hemorragia gastrointestinal em algum momento de suas vidas.(7)A hemorragia também pode ocorrer no sistema cerebrovascular ou no trato urinário, mas é menos comum.(7)
Quão cedo você pode diagnosticar o pseudoxantoma elástico?
As lesões cutâneas características do Pseudoxantoma elástico geralmente se desenvolvem na infância ou no início da adolescência; entretanto, devido à sua natureza assintomática, o diagnóstico demora em média 8 a 9 anos. Pacientes com pseudoxantoma elástico geralmente são diagnosticados somente após o desenvolvimento de complicações vasculares e oculares.(23)
É difícil diagnosticar o Pseudoxantoma Elástico, pois esta condição apresenta sintomas de início tardio, que são muito sutis e também podem se sobrepor a outras condições médicas.(23)O primeiro e principal sinal diagnóstico do pseudoxantoma elástico são os achados cutâneos ou as alterações cutâneas que se desenvolvem na face lateral e na nuca. Esses crescimentos cutâneos geralmente são assintomáticos e não são facilmente identificados até que o paciente tenha 20 ou 30 anos de vida.
É extremamente importante diagnosticar e incutir as medidas profiláticas corretas quando se sofre de pseudoxantoma elástico.
Como fazer o diagnóstico de pseudoxantoma elástico?
Para fazer um diagnóstico definitivo de pseudoxantoma elástico, são necessários critérios principais de duas classificações diferentes; para um diagnóstico provável de pseudoxantoma elástico, são necessários dois critérios maiores da mesma classificação (olho ou pele) OU um ou mais critérios menores e um critério maior de outra classificação devem estar presentes.(25)
Um possível diagnóstico de pseudoxantoma elástico é feito somente quando são encontrados critérios menores e um critério maior.
Os principais critérios de diagnóstico para pseudoxantoma elástico compreendem:
Pele:A presença de placas/pápulas amarelas na face lateral ou posterior do pescoço ou corpo. A biópsia da pele da região afetada mostra aumento de calcificação com agregação de fibras elásticas e esta é a melhor e mais precisa forma de diagnosticar pseudoxantoma elástico; especialmente se a amostra da biópsia for retirada da região afetada.
Olhos:O desenvolvimento de estrias angióides e alterações Peau d’orange são observados no pseudoxantoma elástico.
Critérios de diagnóstico menores para pseudoxantoma elástico incluem:
Olhos:Presença de uma faixa angióide menor que a largura de um disco; um ou mais “sinais de asa” na retina; e “cometas” na retina.
Testes laboratoriais para diagnóstico de pseudoxantoma elástico
- O exame de sangue oculto nas fezes deve ser feito para avaliar o sangramento gastrointestinal.
- A contagem de hemograma completo precisa ser feita para verificar se há anemia por deficiência de ferro.
- Urinálise precisa ser feita para procurar hemorragia no trato urinário.
- Os níveis lipídicos séricos precisam ser obtidos, pois o pseudoxantoma elástico está associado à aterosclerose precoce e ao aumento dos níveis lipídicos e isso requer atenção médica.(25)
- Os níveis séricos de cálcio e fosfato também precisam ser obtidos, pois em alguns pacientes foi observada hiperfosfatemia e hipercalcemia.
- Pacientes com pseudoxantoma elástico confirmado com biópsia e com zero ou apenas uma mutação ABCC6 precisam de triagem para ectonucleotídeo
- mutações na pirofosfatase/fosfodiesterase 1 (ENPP1) e na gama-glutamil carboxilase (GGCX), pois pode haver indicação de herança digênica.
Estudos de imagem para diagnóstico de pseudoxantoma elástico
- Ecocardiografia:Pacientes com sopro cardíaco, indicativo de insuficiência valvar mitral, necessitam de ecocardiografia. Este teste também é feito se o paciente apresentar sintomas de angina ou tiver histórico familiar de doença cardíaca ou coronariana.
- Radiografia:Este teste de imagem ajuda a identificar a grande artéria ou calcificação de tecidos moles.
- Tomografia computadorizada de cabeça:Este teste é necessário se, ao exame físico do paciente, houver sinais de hemorragia cerebral ou achados de déficits neurológicos focais.
Outros procedimentos para diagnóstico de pseudoxantoma elástico
Fundoscopia:O exame oftalmológico composto por fundoscopia é obrigatório para detecção de sinais precoces de retinopatia, hemorragias retinianas e estrias angióides.
O automonitoramento da acuidade visual pelo paciente com diagnóstico de pseudoxantoma elástico é altamente recomendado, pois o risco de neovascularização macular da coroide aumenta com a idade. Isso pode ser feito com a grade Amsler.(27) Fora isso, o paciente também deve fazer exames de fundo de olho a cada 2 anos se tiver menos de 40 anos; e duas vezes por ano se o paciente tiver mais de 40 anos.
A pressão arterial do tornozelo/braquial utilizando o método Doppler é benéfica em pacientes com pulsos periféricos gravemente diminuídos e pacientes que sofrem de claudicação intermitente para garantir perfusão tecidual adequada.
Endoscopia:Endoscopia alta e/ou baixa é necessária se o paciente apresentar melena, sangue oculto nas fezes, hematêmese ou sangramento GI franco. A endoscopia funciona como tratamento e também como diagnóstico e é melhor que o enema opaco e a série GI superior.
A biópsia de pele, quando obtida de uma área de alterações cutâneas primárias, é a melhor e mais precisa maneira de confirmar o diagnóstico de pseudoxantoma elástico.
Como fazer um diagnóstico definitivo de pseudoxantoma elástico?
Para o diagnóstico, segundo estudos, a presença de um ou dois achados oculares importantes juntamente com um ou dois sintomas cutâneos com ou sem frouxidão cutânea e com biópsia cutânea positiva é um diagnóstico definitivo de pseudoxantoma elástico. Esta condição não pode ser diagnosticada definitivamente se os achados oculares ou cutâneos estiverem ausentes; exceto se houver duas mutações ABCC6 observadas em testes genéticos moleculares.
Quais são as complicações do pseudoxantoma elástico?
Perda de visão:O envolvimento ocular no pseudoxantoma elástico com hemorragias retinianas causa complicações, como perda progressiva da visão central.(26) A visão periférica não é afetada.
Claudicação:Como há calcificação dos vasos sanguíneos no pseudoxantoma elástico, o paciente sofre de claudicação como complicação da doença.
Complicações cardíacas e sangramento:Outras complicações do pseudoxantoma elástico incluem: angina, hipertensão, infarto do miocárdio e hemorragia gastrointestinal ou cerebral.
Complicações fatais:A hemorragia gastrointestinal e cerebral ou a oclusão coronária podem ser fatais; no entanto, essas complicações são raras.
Existe alguma maneira de reverter as alterações causadas pelo pseudoxantoma elástico?
A maioria das alterações patológicas que ocorrem como resultado do pseudoxantoma elástico são irreversíveis;(27)no entanto, podem ser tomadas medidas profiláticas para reduzir e minimizar a gravidade da evolução da doença.(27)
Existe cura para o pseudoxantoma elástico?
Infelizmente, não há cura para o Pseudoxantoma Elástico. O tratamento se concentra principalmente em interromper a progressão desta doença e no controle dos sintomas do Pseudoxantoma elástico.
Qual é o tratamento para o pseudoxantoma elástico?
O tratamento consiste em controlar e retardar a doença, que é o pseudoxantoma elástico, incorporando modificações no estilo de vida, comoparar de fumar, exercícios diários e uma dieta saudável com suplementação de magnésio, análogo de pirofosfato e aglutinantes de fosfato. É importante ressaltar que fumar piora a progressão da doença.
O objetivo do tratamento para pseudoxantoma elástico
O principal objetivo da farmacoterapia no tratamento do pseudoxantoma elástico é aumentar a expectativa de vida do paciente e prevenir complicações. No entanto, o tratamento primário para o pseudoxantoma elástico continua sendo modificações no estilo de vida, como melhor dieta, exercícios e cessação do tabagismo, além de evitar esforços físicos pesados.(1, 27)
Tratamento das lesões cutâneas do pseudoxantoma elástico
A excisão cirúrgica pode ser feita para corrigir as dobras de pele redundantes e flácidas que são características do pseudoxantoma elástico.(8, 27)No entanto, pode haver atraso na cicatrização e cicatrizes.(27)
Injeções autólogas de gordura e colágeno são outras opções de tratamento para rugas mentais.
O Tratamento a Laser com Dióxido de Carbono Fracionado também auxilia na melhora do aspecto da pele, principalmente da textura da pele, da dispensabilidade, do volume e da irregularidade das lesões cutâneas observadas no pseudoxantoma elástico.
Tratamento de lesões cardiovasculares em pseudoxantoma elástico
Para minimizar a gravidade das doenças cardiovasculares associadas ao pseudoxantoma elástico, exercícios e dieta alimentar são as principais e melhores opções de tratamento. Se não funcionarem e o paciente também apresentar níveis elevados de lipídios séricos e hipertensão, o que piora o pseudoxantoma elástico, nesses casos são prescritos medicamentos para controlar os sintomas.
A claudicação intermitente é tratada com redução de peso e exercícios. Isso ajuda a estimular o desenvolvimento de vasos sanguíneos colaterais.
A pentoxifilina é um medicamento que pode ser eficaz, mas apresenta risco aumentado de hemorragia; portanto, deve ser usado com extremo cuidado.
Tratamento de sinais e sintomas de sangramento gastrointestinal em pseudoxantoma elástico
Se o paciente estiver com melena ou sangue franco, ele deverá ser monitorado de perto. Medicamentos, como anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), agentes antiplaquetários e aspirina, devem ser estritamente evitados.(27) A hemorragia gastrointestinal também pode ser tratada com suplementos de ferro, hospitalização, tratamento endoscópico, transfusões de sangue ou cirurgia com gastrectomia parcial, se necessário.
Tratamento de lesões oculares em pseudoxantoma elástico
A formação da membrana sub-retiniana precede as hemorragias retinianas e estas podem ser identificadas pela grade de Amsler. A angiografia com fluoresceína intravenosa pode confirmar essas alterações oculares para que o tratamento imediato possa ser iniciado para minimizar a perda de visão.
A triancinolona intravítrea e a terapia fotodinâmica também são úteis no tratamento de complicações oculares observadas no pseudoxantoma elástico.
O risco de hemorragia retiniana pode ser reduzido com suplementos de zinco e vitaminas A, C e E.
Segundo a pesquisa, o tratamento da neovascularização coroidal do epitélio do pigmento da retina observada no pseudoxantoma elástico pode consistir em termoterapia transpupilar; fotocoagulação a laser, terapia fotodinâmica; injeções intravítreas de fator de crescimento endotelial antivascular e cirurgia de translocação macular.
Médicos necessários para tratar o pseudoxantoma elástico
Pacientes que sofrem de pseudoxantoma elástico (PXE) precisam ser monitorados regularmente por um oftalmologista.
Um gastroenterologista e um cardiologista devem ser encaminhados se o paciente também apresentar hemorragias gastrointestinais e sintomas cardiovasculares.
Se o paciente que sofre de pseudoxantoma elástico também apresenta envolvimento cerebral, pulmonar e do trato urinário; então é imperativo consultar os médicos apropriados para que os encaminhamentos corretos sejam feitos.
O aconselhamento genético é altamente recomendado e benéfico para pacientes com pseudoxantoma elástico e seus familiares.(1, 27)
A dieta correta no pseudoxantoma elástico
É importante evitar o consumo excessivo de cálcio na infância e na adolescência porque foi observada uma ligação entre a ingestão elevada de cálcio e a gravidade do pseudoxantoma elástico (PXE).(27)
Atividades a serem evitadas no Pseudoxantoma elástico
Atividades como esforço, levantamento de peso, atividades que aumentam o risco de traumatismo cranioencefálico, que por sua vez aumenta o risco de hemorragia retiniana, devem ser absolutamente evitadas por pacientes com pseudoxantoma elástico (PXE). Esportes de contato e levantamento de peso extenuante também devem ser estritamente evitados quando se sofre de pseudoxantoma elástico.(1)
Monitoramento de longo prazo de pacientes com pseudoxantoma elástico
Um exame oftalmológico é obrigatório para pacientes com pseudoxantoma elástico, pelo menos uma vez por ano, para detectar estrias angióides, retinopatia precoce ou hemorragia retiniana.(27)
É importante realizar hemograma completo e exames de sangue oculto nas fezes a cada 6 meses a 1 ano para avaliar hemorragia gastrointestinal.
Pacientes com Pseudoxantoma Elástico devem ser submetidos a exames físicos regulares com atenção específica ao sistema cardiovascular, para detectar insuficiência valvar mitral, comprometimento vascular periférico ou doença arterial coronariana.(27)
Também é de extrema importância o manejo adequado e adequado das comorbidades, como hiperlipidemia, diabetes e hipertensão devido à aterosclerose precoce e ao risco aumentado de doença cardiovascular presente no pseudoxantoma elástico.
O paciente deve ser informado da importância de parar de fumar, evitar esportes de contato, aspirina, AINEs e anticoagulantes devido ao risco de hemorragia.(1, 27)
OBSERVAÇÃO:O paciente deve ser reiterado repetidamente em todos os pontos acima.
Qual é o prognóstico do pseudoxantoma elástico?
O grau de envolvimento do órgão extracutâneo determina o prognóstico do pseudoxantoma elástico (PXE).(27)Pacientes que sofrem de pseudoxantoma elástico geralmente levam uma vida normal;(27) entretanto, sofrem de hemorragia gastrointestinal, hemorragia cerebral e infarto do miocárdio; e tudo isso pode ser fatal. Raramente, observa-se que há resolução espontânea das alterações da pele.
Referências:
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