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O prognóstico do câncer de próstata ou a probabilidade de recidiva após a terapia primária depende do estágio clínico do tumor, do escore de Gleason (grau histológico) e do nível de PSA antes do tratamento primário. Os outros importantes fatores prognósticos independentes incluem o estágio patológico do tumor, invasão da cápsula, envolvimento da vesícula seminal, margens cirúrgicas positivas e metástases linfonodais. O prognóstico no câncer de próstata é ruim em:
Taxa de sobrevivência após remoção da próstata e radiação
A prostatectomia radical pode proporcionar uma sobrevida específica do câncer de 15 anos ou mais em 80% dos pacientes com câncer de próstata limitado.
- Em pacientes com câncer de próstata bem diferenciado com escores de Gleason de 2 a 4, a sobrevida livre de progressão do PSA em 10 anos é de cerca de 70 a 80% com radioterapia ou cirurgia.
- A sobrevida livre de progressão do PSA em 10 anos cai para 50 a 70% para escores de Gleason de 5 a 7. A sobrevida de oito anos para tumores clinicamente localizados com escore de Gleason menor que 7 é de 85-95%.
- A sobrevida livre de progressão do PSA em 10 anos cai ainda mais para 15% a 30% para pontuações de Gleason de 8 a 10, com taxas de sobrevida em 8 anos de cerca de 70%.
- A resposta de sobrevida livre de metástases à distância à radioterapia é influenciada pela dose de radioterapia.
- Pacientes de alto risco com escores de Gleason de 7 têm taxas de sobrevida em 8 anos de cerca de 70%, enquanto aqueles com escores de Gleason de 8 a 10 têm uma sobrevida de 8 anos de cerca de 50% após a radioterapia.
Mudanças nos níveis de PSA após a cirurgia
Em pacientes com níveis crescentes de PSA após prostatectomia radical, os fatores prognósticos importantes são:
- estágio patológico
- tempo necessário no pós-operatório para atingir níveis detectáveis de PSA
- Escore de Gleason no momento da prostatectomia
- tempo necessário para duplicar os valores do PSA
O tempo de duplicação do PSA de 15 meses ou mais é melhor administrado com vigilância. O tempo médio para doença metastática nestes anos é de cerca de 8 anos e a sobrevida média é de cerca de 13 anos. Pacientes com tempos de duplicação do PSA inferiores a 3 meses apresentam risco muito alto de morte relacionada ao câncer de próstata e têm uma sobrevida média de 5 a 6 anos.
Prognóstico de metástases de câncer de próstata
Os principais fatores na doença metastática que apontam para um prognóstico adverso no momento do diagnóstico incluem:
- níveis baixos de hemoglobina
- níveis elevados de fosfatase alcalina (ALP)
- mau desempenho
A extensão da doença, o escore de Gleason de 8 a 10 e a presença de dor óssea são outros fatores prognósticos importantes no câncer de próstata metastático.
- A sobrevida média livre de progressão em pacientes com doença mínima (doença metastática confinada à pelve, coluna vertebral ou nódulos) é de cerca de 2 anos e na doença extensa (doença metastática que afeta vísceras, ossos longos, crânio ou costelas) é de cerca de 18 meses.
- A sobrevida global mediana com terapia de privação androgênica em pacientes com doença metastática é de 3 a 5 anos.
- Para os homens com resistência aos androgénios, a sobrevivência global variou entre 8 e 20 meses, dependendo da extensão da propagação.
- Em pacientes com HRPC, níveis basais mais elevados de PSA e maior velocidade de PSA predizem maior risco de doença metastática e menor sobrevida global.
- O aumento significativo nos reagentes de fase aguda é frequentemente um achado nos estágios finais da doença e sugere um mau prognóstico.
Cuidados Paliativos (Conforto)
Cuidados paliativosoucuidados de confortoé o tratamento realizado para prevenir ou reduzir os sintomas de uma doença potencialmente fatal, como o câncer. Geralmente é indicado para casos em que outras opções terapêuticas não conseguiram “curar” o câncer e o caso avançou ao ponto em que quaisquer tratamentos adicionais destinados à “cura” seriam infrutíferos e reduziriam drasticamente a qualidade de vida do paciente. Os cuidados paliativos destinam-se, portanto, ao alívio sintomático.
Dor óssea no câncer de próstata
Muitos pacientes com câncer de próstata avançado freqüentemente sofrem de dores ósseas que afetam negativamente a qualidade de vida. O manejo da dor ou de outras deficiências funcionais relacionadas ao câncer é parte integrante dos cuidados paliativos. O manejo paliativo pode incluir analgésicos, glicocorticóides, quimioterapia paliativa, radioisótopos ou radioterapia.
Radioisótopos (como fósforo-32, estrôncio-89) que se concentram seletivamente em lesões ósseas são aprovados para o tratamento paliativo de metástases ósseas dolorosas. O tratamento é mais valioso em pacientes com múltiplas metástases (o câncer se espalha para vários locais). Descobriu-se que os radioisótopos reduzem a necessidade de analgésicos opioides (analgésicos) nesses pacientes.
A EBRT é eficaz em lesões ósseas dolorosas em pacientes com câncer de próstata avançado, mas não é uma opção ideal se houver múltiplas lesões em locais diferentes. As lesões em múltiplos locais progredirão após a EBRT em um local e a dor reaparecerá pouco tempo depois, a menos que outras terapias sistêmicas sejam iniciadas para controlar o processo da doença. Leia mais sobre EBRT no tratamento do câncer de próstata.
Terapia de privação androgênica
A terapia de privação androgênica ou ADT é o tratamento que reduz a estimulação androgênica das células cancerígenas da próstata por diferentes abordagens. Estimulação androgênica significa os fatores hormonais que promovem o crescimento do câncer.
As diversas abordagens em ADT incluem:
- Cirurgia de redução de andrógenos com orquiectomia
- Agonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH)
- Antiandrógenos
- Esteróides como acetato de ciproterona
- Não esteroides como bicalutamida e flutamida
- Estrogênios como dietilestilbesterol
Uma abordagem com ADT precoce ou adiamento da ADT até a progressão ainda é discutível e geralmente depende da preferência do paciente ou muitas vezes deixada ao critério do médico assistente. Há benefícios de sobrevivência específicos do câncer com ADT precoce, mas as sobrevidas globais em ambas as abordagens foram semelhantes. A avaliação do risco cardiovascular também deve ser feita antes do início da ADT, pois sabe-se que a ADT aumenta o risco de eventos cardiovasculares.
A ADT pode ser usada como opção de tratamento neoadjuvante antes do tratamento primário definitivo ou usada concomitantemente com ele. Também pode ser utilizado como agente terapêutico adjuvante após radioterapia ou prostatectomia. Pacientes com recorrência após cirurgia ou radioterapia podem ser considerados para ADT se não forem adequados para terapia local. A ADT pode ser considerada uma opção terapêutica em pacientes com doença limitada de alto risco, juntamente com radioterapia ou cirurgia.
ADT é o tratamento padrão em pacientes comcâncer de próstata metastático. As opções disponíveis no câncer avançado incluem orquiectomia bilateral, análogos do LHRH e antiandrogênios. A abordagem cirúrgica nesta configuração é menos preferida pela maioria dos pacientes atualmente.
Vários agonistas de LHRH são aprovados para câncer de próstata avançado e são igualmente eficazes na redução da testosterona a níveis de castração.
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Os antiandrogênios se ligam aos receptores androgênicos e bloqueiam sua ativação pelos andrógenos. Quando os antiandrogênios são usados como monoterapia, pode haver aumento dos níveis de testosterona devido ao feedback estimulante dos receptores bloqueados.
Descobriu-se que os estrogênios estão associados a efeitos adversos graves do que outros agonistas do LHRH e agora são reservados apenas para terapia hormonal secundária.
