Prognóstico de câncer de mama triplo positivo

O câncer de mama triplo positivo tem três características que influenciam seu prognóstico e o diferenciam de outros subtipos de câncer de mama. Ele cresce em resposta a dois hormônios e produz uma grande quantidade de uma proteína chamada receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2).

Embora essas características signifiquem que o câncer cresce rapidamente, também significa que ele tem muitas opções de tratamento. Ele responde tanto a tratamentos hormonais quanto a tratamentos direcionados contra HER2. No entanto, uma nova investigação sugere que pode não responder tão bem a estes medicamentos como outros cancros da mama com HER2.

Embora o cancro da mama triplo-positivo possa ser agressivo, as perspectivas para este tipo de cancro são melhores do que o cancro da mama triplo-negativo e os cancros com HER2, mas sem receptores hormonais. Os cânceres de mama triplo-negativos têm a menor taxa de sobrevivência de todos os subtipos de câncer de mama.

O que é câncer de mama triplo positivo?

Triplo-positivo é um dos muitos subtipos de câncer de mama. Os subtipos são definidos pelas suas características moleculares – as proteínas que produzem e os genes que expressam. As duas principais proteínas que definem um subtipo são os receptores hormonais e a proteína HER2. 

Receptores hormonais

Os receptores hormonais da célula são proteínas em sua superfície que percebem os sinais dos hormônios e fazem as células cancerígenas crescerem.Os hormônios mais críticos no câncer de mama são o estrogênio e a progesterona. Os cânceres podem ser positivos para receptores hormonais (HR positivos), o que significa que as células cancerígenas têm receptores de estrogênio (ER), receptores de progesterona (PR) ou ambos.

As células cancerígenas com receptores hormonais normalmente crescem lentamente e respondem bem aos tratamentos que bloqueiam os sinais hormonais.

HER2

HER2 é uma proteína promotora de crescimento expressa em alguns tipos de câncer de mama. Cerca de 15% a 25% dos cânceres de mama produzem muito HER2.

Os cânceres de mama HER2-positivos crescem e se espalham rapidamente, mas existem tratamentos direcionados a eles. Esses tratamentos oferecem mais opções às pessoas com câncer HER2-positivo.

Subtipos de câncer de mama

De acordo com o banco de dados de câncer de Vigilância, Epidemiologia e Resultado Final (SEER) do Instituto Nacional do Câncer (NCI), os quatro subtipos moleculares de câncer de mama são:

• HR-positivo/HER2-negativo(às vezes chamado de Luminal A) é o subtipo mais comum, representando 68% dos casos.
• HR-positivo/HER2-positivo(às vezes chamado de Luminal B) está empatado em segundo lugar mais comum, respondendo por 10% dos casos.
• HR-negativo/HER2-negativo(às vezes chamado de basal ou triplo-negativo) está empatado em segundo lugar mais comum, respondendo por 10% dos casos.
• HR-negativo/HER2-positivo(chamado enriquecido com HER2) é responsável por cerca de 4% dos cânceres de mama. 

Em aproximadamente 7% dos casos no banco de dados NCI, o subtipo é desconhecido.

Os cânceres de mama triplo-positivos se enquadram no subtipo HR-positivo/HER2-positivo, um grupo heterogêneo de cânceres. O câncer de mama HR-positivo/HER2-positivo inclui cânceres que são:

• ER ou PR positivo (embora geralmente tenham níveis baixos de ER e não tenham PR)
• Têm níveis elevados de HER2 ou da proteína Ki-67 (ambos indicam que o tumor está crescendo ativamente)

Os cânceres HR-positivos/HER2-positivos normalmente recebem uma pontuação mais alta que indica a aparência anormal das células cancerígenas no laboratório (nota) do que os cânceres HR-positivos/HER2-negativos. Eles também têm resultados piores.

O câncer de mama triplo-positivo se enquadra na categoria HR-positivo/HER2-positivo porque é HR-positivo e HER2-positivo. Uma pequena parte desses cânceres e dos cânceres triplo-positivos têm algumas características únicas porque possuem ER e PR.

Taxas de sobrevivência para câncer de mama triplo positivo

Os cancros triplo-positivos e outros cancros HR-positivos/HER2-positivos são geralmente mais agressivos e têm uma perspectiva ligeiramente menos positiva do que outros cancros da mama. No entanto, as perspectivas para o cancro da mama triplo-positivo são melhores do que para o cancro da mama triplo-negativo. 

Não há muitos dados específicos sobre o prognóstico do câncer de mama triplo-positivo. Num pequeno estudo de pessoas com cancro da mama triplo-positivo, 5,9% morreram nos 33 meses após o diagnóstico.

Geralmente, os cânceres HR-positivos têm um prognóstico melhor porque respondem às terapias hormonais. Eles também normalmente crescem mais lentamente do que os cânceres com HR negativo. Embora possam recorrer, isso normalmente não acontece muitos anos após o tratamento.

Os cânceres HER2-positivos geralmente têm um prognóstico pior do que os cânceres HER2-negativos.No entanto, isto pode mudar com o desenvolvimento de terapias direcionadas contra o HER2.

De acordo com dados do NCI, a taxa de sobrevivência relativa em cinco anos para câncer de mama feminino HR-positivo/HER2-positivo é de 90,7%.

Os dados do NCI também são divididos de acordo com o quão avançada a doença está quando diagnosticada:

• O câncer que ainda está apenas no tecido mamário é localizado.
• O câncer que se espalhou para outros tecidos do tórax, incluindo os gânglios linfáticos, é regional.
• O câncer que se espalhou para órgãos de outras partes do corpo está distante.

Os cânceres de mama HR-positivos/HER2-negativos apresentam as melhores estatísticas de sobrevivência de todos os subtipos de câncer de mama. HR-positivo/HER2-positivo, que inclui cânceres de mama triplo-positivos, têm o segundo melhor padrão de sobrevivência. Os cânceres HR-negativos/HER2-positivos têm piores taxas de sobrevivência, e HR-negativos/HER2-negativos (triplo-negativos) têm as piores. 

Um estudo de 2018 que analisou especificamente o câncer de mama triplo-positivo na Coreia encontrou uma taxa de sobrevivência entre os subtipos HR-positivo/HER2-negativo e enriquecido com HER2, semelhante às taxas do banco de dados NCI.

Recorrência

Os cânceres de mama triplo-positivos podem reaparecer, mas geralmente demoram mais para recorrer do que outros tipos de câncer de mama. Muitas vezes reaparecem mais de cinco anos após o tratamento inicial, o que pode dar às pessoas uma falsa sensação de segurança. Por outro lado, os cânceres HER2-positivos/ER-negativos normalmente reaparecem antes de cinco anos.

Por exemplo, no estudo coreano sobre o cancro da mama de 2018, as pessoas com um acompanhamento médio de pouco mais de seis anos tiveram as seguintes taxas de recorrência:

• 6,5% dos cânceres de mama triplo-positivos recorreram
• 4,0% dos cânceres HR-positivos/HER2-negativos recorreram
• 10,7% dos cancros enriquecidos com HER2 recorreram

Tratamento para câncer de mama triplo positivo

O tratamento primário para todos os tipos de câncer de mama é a cirurgia para remover o nódulo canceroso (cirurgia conservadora da mama) ou toda a mama (mastectomia). A cirurgia também pode envolver a remoção e teste de linfonodos no tórax em busca de câncer.

Além da cirurgia, o tratamento do câncer de mama também pode incluir:

• Medicamentos quimioterápicos que matam células de crescimento rápido em todo o corpo
• Radioterapia com ondas de alta energia que matam células (administradas como feixe ou semente implantada)
• Medicamentos terapêuticos direcionados ao HER2 que prejudicam especificamente o crescimento e a divisão em células que expressam muito HER2
• Medicamentos de terapia hormonal que bloqueiam ou impedem que os hormônios ajudem o câncer a crescer

Para cânceres de mama triplo-negativos, a quimioterapia pode ser necessária antes ou depois da cirurgia se o câncer estiver avançado (estágio 2 ou estágio 3) ou tiver sinais genéticos que sugiram que ele pode voltar após o tratamento.

Além disso, muitos tipos de câncer de mama são tratados com radiação após a cirurgia para garantir que todo o câncer seja eliminado. Isso geralmente é feito quando uma pessoa optou por uma cirurgia conservadora da mama ou quando o câncer foi encontrado em quatro ou mais gânglios linfáticos.

Além desses tratamentos típicos para câncer de mama, os cânceres de mama triplo-positivos também podem se beneficiar de terapias hormonais e direcionadas ao HER2.

A terapia HER2 tem como alvo células que expressam altos níveis da proteína HER2. As terapias que visam especificamente o HER2 incluem anticorpos monoclonais, conjugados anticorpo-droga e inibidores de quinase.

Os anticorpos monoclonais são versões fabricadas de proteínas do sistema imunológico chamadas anticorpos que se ligam a proteínas celulares (neste caso, HER2). Os exemplos incluem:

• Herceptin (trastuzumabe)
• Perjeta, Poherdy (pertuzumabe)
• Margenza (margetuximabe) 

Os conjugados anticorpo-droga são medicamentos anticâncer colados a anticorpos direcionados ao HER2. Eles encontram as células cancerígenas usando HER2, bloqueiam o sinal HER2 e liberam drogas mortais. Os exemplos incluem:

• Kadcycla (trastuzumabe emtansina)
• Enhertu (fam-trastuzumabe-deruxtecan-nxki)

Os inibidores da quinase bloqueiam os sinais que a proteína HER2 usa para dizer às células para crescerem. Os exemplos incluem:

• Tykerb (lapatinibe) 
• Nerlynx (neratinibe) 
• Tukysa (tucatinibe)

Além das terapias HER2, os cânceres triplo-positivos podem responder à terapia hormonal. Esses medicamentos impedem ou bloqueiam que os hormônios cheguem às células cancerígenas. Eles podem impedir que seu corpo produza hormônios ou se ligue aos receptores das células cancerígenas. Estes interrompem os sinais de crescimento que os hormônios enviam ao câncer.

Esses medicamentos são normalmente tomados por muitos anos após a interrupção de outros tratamentos, porque ajudam a reduzir a chance de o câncer retornar. A terapia hormonal, também chamada de terapia endócrina, para o câncer de mama pode incluir moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs) que bloqueiam os sinais de estrogênio no tecido mamário, mas agem como o estrogênio em outros tecidos. SERMs incluem:

• Soltamox (tamoxifeno)
• Torremifeno

O degradador seletivo do receptor de estrogênio (SERD) pode diminuir os sinais de estrogênio em todo o corpo. Os exemplos incluem:

• Faslodex (fulvestrante)

Os inibidores da aromatase diminuem a produção de estrogênio pelo corpo. Eles são apenas para pessoas na pós-menopausa. Os exemplos incluem:

• Famara (lerozol)
• Arimidex (anastrozol)
• Aromasina (exemestano)

Um factor complicador é a evidência recente de que os cancros da mama triplo-positivos podem não reagir tão bem ao HER2 e às terapias hormonais como outros cancros que são apenas positivos para HER2 ou apenas positivos para HR.

Visar ambas as vias de tratamento parece causar “crosstalk” nas células cancerígenas, o que parece diminuir a eficácia de ambos os tipos de tratamento. De acordo com um estudo italiano de pessoas com cancro da mama triplo-positivo, isto é mais evidente em cancros triplo-positivos que expressam níveis elevados de ambos os receptores hormonais.

Num estudo coreano de 2018, o medicamento trastuzumab direcionado ao HER2 não melhorou a sobrevivência global entre pessoas com cancro da mama triplo-positivo. No entanto, aumentou a sobrevivência de pessoas com o subtipo enriquecido com HER2.

Ainda há debate sobre a eficácia das terapias HER2 ou hormonais contra o câncer de mama triplo-positivo. Podem prolongar a sobrevivência, mesmo que sejam menos eficazes. Outros tratamentos HER2 podem funcionar melhor que o trastuzumabe. 

Como melhorar a perspectiva

O câncer de mama é mais tratável – e curável – quando detectado precocemente. A melhor maneira de melhorar o prognóstico do câncer de mama é fazer mamografias de rastreamento regularmente quando seus médicos sugerirem e acompanhá-los sobre quaisquer sintomas preocupantes.

Quanto menos avançado estiver o seu câncer quando for encontrado, mais acessível será o tratamento e melhor será sua perspectiva – não importa o subtipo.

Se você já foi diagnosticado com câncer de mama triplo positivo, considere estas etapas para melhorar sua perspectiva:

• Converse com seu médico sobre quais tratamentos funcionarão para você. 
• Encontre um oncologista especialista que trabalhe com câncer de mama triplo positivo.
• Considere ensaios clínicos de novas terapias.
• Saiba que não existem dois tipos de câncer de mama iguais. 
• Conecte-se com outras pessoas com câncer de mama por meio de grupos de apoio.
• Mantenha uma perspectiva positiva e cuide da sua saúde mental.
• Siga um estilo de vida saudável – por exemplo, faça uma dieta nutritiva e mantenha-se ativo.