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Uma em cada dez mortes hospitalares evitáveis decorre de tromboembolismo venoso (TEV). A profilaxia segura se resume a três ações: (1) pontuar o risco com Caprini ou Pádua, (2) iniciar o anticoagulante ou dispositivo mecânico correto dentro de 12 horas, (3) reavaliar diariamente quanto a sangramento e alterações de mobilidade.
1: Por que a prevenção do TEV ainda é importante
A embolia pulmonar está entre as principais causas evitáveis de mortalidade hospitalar. Apesar das diretrizes baseadas em evidências, os dados de auditoria mostram que quase um terço dos pacientes de alto risco nunca recebem uma dose única de profilaxia, enquanto os pacientes de baixo risco são por vezes anticoagulados desnecessariamente, aumentando os eventos hemorrágicos. As lacunas no mundo real surgem de admissões apressadas, documentação ambígua e falta de ferramentas no local de atendimento. Fechar essas lacunas protege os pacientes e satisfaz as medidas de desempenho, como as métricas de qualidade Joint Commission VTE-6 e CMS.(1)
2: Etapa 1: Estratificação Rápida de Risco
2.1 Pontuação de Caprini – O burro de carga cirúrgico
O Modelo de Avaliação de Risco Caprini adiciona pontos ponderados para idade, IMC, câncer, terapia hormonal e tipo de operação, estratificando os pacientes em níveis muito baixo (0), baixo (1–2), moderado (3–4), alto (5–8) e superalto (≥9). Uma validação recente de 115.000 procedimentos confirmou um aumento linear na taxa de coágulos acima de cinco pontos; no entanto, novos dados sugerem subpredição em pacientes negros e latinos, destacando a necessidade de modificadores conscientes da etnia.(2)
Atalho ao lado do leito: mantenha um cartão de bolso Caprini laminado ou incorpore a calculadora em seu EMR para que a pontuação seja preenchida automaticamente quando a equipe de enfermagem inserir altura, peso, comorbidades e detalhes cirúrgicos.
2.2 Pontuação de Predição de Pádua – Pacientes Médicos Internados
Para internações não cirúrgicas, o escore de Pádua de 11 fatores sinaliza alto risco em ≥4 pontos. Os gatilhos comuns incluem câncer ativo, TEV prévio, mobilidade reduzida, trombofilia e infecção aguda. Como os prontuários médicos muitas vezes omitem o status de mobilidade, ensine as equipes das enfermarias a reavaliarem Pádua diariamente; um paciente que se torna ambulatorial pode cair abaixo do limite de tratamento e evitar anticoagulação desnecessária.(3)
2.3 Não se esqueça dos impulsionadores “situacionais”
- Trauma acima do joelho
- Imobilidade prolongada (>8 horas de viagem ou repouso na cama)
- Síndrome nefrótica ou doença inflamatória intestinal
- Pneumonia por COVID-19 – ainda um estado pró-trombótico em crises agudas(4)
3: Passo 2: Escolhendo a Estratégia Profilática Correta
3.1 Fundamentos Farmacológicos
Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
- Dose padrão: enoxaparina 40 mg por via subcutânea uma vez ao dia para pacientes médicos e para a maioria dos pacientes de cirurgia geral.
- Ajuste de obesidade: 40 mg duas vezes ao dia se IMC ≥ 40 kg/m².
- Ajuste renal: 30 mg uma vez ao dia se houver depuração de creatinina
As diretrizes da ASH e ISTH endossam a HBPM como primeira linha porque reduz pela metade a incidência de TEV com um risco de sangramento modesto e previsível.(5)
Anticoagulantes orais diretos (DOACs)
Rivaroxabana 10 mg por dia ou apixabana 2,5 mg duas vezes ao dia após a artroplastia de quadril ou joelho oferecem opções convenientes apenas de pílula; dados emergentes apoiam os DOACs em pacientes clinicamente doentes selecionados, uma vez que o risco de sangramento é baixo. Evitar se a depuração da creatinina(6)
Fondaparinux
Uma opção para pacientes com trombocitopenia induzida por heparina ou alergia grave à heparina: 2,5 mg por via subcutânea uma vez ao dia, suspenso se a função renal despencar.
3.2 Profilaxia Mecânica
Quando o risco de sangramento supera o risco de coágulos (por exemplo, neurocirurgia, hemorragia GI aguda, trombocitopenia
- Meias de compressão graduada (GCS) até o meio da coxa.
- Mangas de compressão pneumática intermitente (IPC) – funcionam de 18 a 20 horas/dia.
- Mobilização precoce – documente cada deambulação para satisfazer as métricas de qualidade.
3.3 Folha de referências de tempo e duração
- Cirurgia: Iniciar HBPM 2 horas pré-operatória ou 12 horas pós-operatória; continue por 10 a 14 dias para artroplastia de joelho e 28 a 35 dias para artroplastia de quadril.
- Pacientes médicos: Iniciar dentro de 24 horas após a admissão; parar na alta, a menos que os fatores de risco persistam.
- Obstetrícia: Iniciar 6–12 horas após o parto vaginal ou 12–24 horas após a cesariana; estender 6 semanas se for de alto risco.
As evidências mostram que cada dose de profilaxia esquecida nas primeiras 48 horas de doença crítica duplica o risco de TEV, por isso inclua lembretes de enfermagem nos registos de administração de medicamentos.
4: Passo 3: Reavaliação Diária – A Armadilha da Dose Perdida
Os fluxos de trabalho hospitalares mudam rapidamente: um paciente que passa do repouso no leito para a deambulação no corredor, uma nova inserção de cateter central ou a evolução da função renal podem inverter o cálculo de risco-benefício. Incorpore uma “verificação de TEV” nas rondas matinais:
- Atualização de mobilidade: Andar >3 vezes/dia? Considere a redução da escalada.
- Marcadores de sangramento: Quedas, queda de hemoglobina >2 g/dL, úlcera ativa.
- Linhas e dispositivos: Cateter venoso central, acesso para diálise, ECMO.
- Revisão de medicação: as doses de HBPM são ajustadas para peso e creatinina?
As ferramentas de auditoria mostram que a simples exibição das doses perdidas de ontem no quadro branco aumenta as taxas de conclusão de 75% para 93%.(7)
5: Populações especiais e cenários diferenciados
5.1 Cirurgia Ortopédica e Plástica
Lipofilling, abdominoplastia e transferências de tendões apresentam taxas de TEV que rivalizam com o total das articulações quando o tempo operatório excede duas horas. Os cirurgiões podem combinar medidas mecânicas intra-operatórias com HBPM ou DOAC pós-operatórias, uma vez que os drenos sejam mínimos.
5.2 Câncer e Quimioterapia
A malignidade triplica o risco basal de TEV. As diretrizes da ASH recomendam profilaxia em pacientes com câncer hospitalizados e consideram a profilaxia domiciliar durante ciclos de quimioterapia de alto risco, usando enoxaparina 40 mg ou rivaroxabana 10 mg diariamente, exceto contagem de plaquetas(8)
5.3 Gravidez e Pós-parto
Pacientes grávidas não podem receber DOACs. Use HBPM ajustada ao peso: 40 mg uma vez ao dia se
5.4 Obesidade e Cirurgia Bariátrica
Use monitoramento antifator Xa para IMC ≥ 50 kg/m² na HBPM. A profilaxia mecânica deve se estender até a deambulação completa, e a quimioprofilaxia normalmente continua por 14 a 28 dias.
5.5 UTI e COVID-19
Pacientes criticamente enfermos apresentam hiperinflamação e imobilização. As doses padrão são suficientes para a maioria, mas o ajuste renal é vital; considerar os níveis de anti-Xa em pacientes em terapia de substituição renal contínua.(9)
6: Bandeiras vermelhas sangrentas e caminhos de reversão
- Queda na hemoglobina >2 g/dL ou pressão arterial sistólica
- Sangramento GI, pulmonar ou intracraniano ativo
- Plaquetas 2.0 sem varfarina
Pérolas de reversão:
- HBPM: 1 mg de protamina por 1 mg de enoxaparina se dentro de 8 horas; segunda meia dose se o sangramento grave persistir.
- DOACs: andexanet alfa para rivaroxabana/apixabana; idarucizumabe para dabigatrana.
- Fondaparinux: sem antídoto direto – recurso a CCP e suporte de hemodiálise.
Reiniciar a profilaxia quando a hemostase estiver garantida e os fatores de risco persistirem; a maioria das diretrizes sugere 24 horas após o controle do sangramento não intracraniano.
7: Listas de verificação no local de atendimento que você pode implementar hoje
- Ingresso: Calcular pontuação de Caprini ou Pádua; registrar no EMR.
- Conjunto de pedidos: Selecione HBPM/DOAC/mecânico com peso e dose renal preenchidos automaticamente.
- Fluxo de trabalho de enfermagem: Documentar dose dada ou motivo mantido; escalar qualquer retenção >24 horas.
- Rondas diárias: verificar novamente a pontuação, mobilidade, sinais de sangramento; atualizar pedidos.
- Alta: Fornecer ao paciente folheto sobre deambulação precoce, hidratação e sinais de alerta de TVP/EP.
A publicação deste algoritmo de cinco passos nos quadros de avisos das enfermarias reduziu as taxas de doses perdidas em 40% num estudo multi-hospitalar de melhoria da qualidade.(10)
8: Perguntas frequentes (paciente e médico)
A aspirina em baixas doses é suficiente para a prevenção de coágulos após artroscopia do joelho?
Ensaios randomizados mostram que a aspirina isoladamente é inferior à HBPM ou ao DOAC em pacientes de alto risco, mas pode ser suficiente em casos de baixo risco e procedimentos curtos – confirme com seu cirurgião.
Posso usar DOACs para profilaxia na insuficiência renal grave?
Não. Quando a depuração da creatinina
Quando posso reiniciar a HBPM após a remoção peridural raquidiana?
Aguarde no mínimo 4 horas. Documente verificações neurológicas a cada 2 horas durante 12 horas após a dose.
As meias de compressão realmente funcionam?
Sim, se for do tamanho correto e usado >18 horas/dia. No entanto, as meias são complementos, e não substitutos, dos anticoagulantes em grupos de alto risco.
9: Principais conclusões
- Fórmula de três passos: pontuar o risco, iniciar a profilaxia correta, reavaliar diariamente.
- A HBPM continua sendo o padrão-ouro; A conveniência do DOAC deve ser equilibrada com as restrições renais e de interação medicamentosa.
- Os dispositivos mecânicos protegem os pacientes durante as janelas de sangramento, mas não devem substituir a profilaxia farmacológica quando o risco de sangramento se normaliza.
- Populações especiais – cancro, gravidez, obesidade, UCI – requerem ajustes de dose, mas o princípio de prevenção é idêntico: terapia precoce, adequada e auditada.
- A incorporação de calculadoras de bolso, conjuntos de pedidos de dosagem automática e painéis de doses perdidas fecha a última milha entre as orientações e os cuidados à beira do leito.
Palavra final
O tromboembolismo venoso é uma das poucas complicações hospitalares que podem ser previstas com uma calculadora e prevenidas com injeção subcutânea ou manga confortável. Ao dominar as pontuações de risco, as nuances de dosagem e as listas de verificação diárias aqui descritas, tanto os médicos como os pacientes podem transformar uma ameaça estatística num evento próximo de zero, independentemente da enfermaria ou do centro cirúrgico.
