Por que tratável nem sempre significa curável com câncer

Embora a cura total do cancro continue a ser um desafio, o futuro parece promissor com tratamentos inovadores, como terapias específicas e imunoterapia, que oferecem uma sobrevivência prolongada e uma melhor qualidade de vida. A investigação em curso e a medicina personalizada estão a transformar a forma como o cancro é tratado.

Alguns tipos de câncer são considerados curáveis?

Alguns cancros podem ser eficazmente “curados” se forem detectados precocemente, mesmo que não estejam 100% erradicados hoje. Os cânceres em estágio 0, como o carcinoma ductal in situ (CDIS), são, em teoria, cânceres que podem ser completamente curados.

Oncologistas (especialistas em câncer) podem chamar alguém de “curado” se tiver leucemia linfoblástica aguda, pois a recorrência na idade adulta após o tratamento é improvável.

Aqui estão os cânceres frequentemente considerados mais “curáveis” devido às maiores taxas de sobrevivência em cinco anos:

• Câncer de mama
• Melanoma
• Câncer de tireóide
• Linfoma de Hodgkin
• Câncer testicular
• Câncer de próstata

Mas também há nuances importantes nisso.

Por exemplo, os cânceres de mama de estágio 1 a 3 que são positivos para receptores de estrogênio são maior probabilidade de recorrência cinco a 10 anos após o diagnóstico do que nos primeiros cinco anos. Eles podem até reaparecer décadas depois.

Esses tipos de câncer podem ser mais “tratáveis”, pois há mais opções para mantê-los sob controle do que para outros tipos de câncer. Mas eles são, em certo sentido, menos “curáveis” do que aqueles que não são positivos para receptores hormonais.

Resposta Durável
“Resposta durável” refere-se ao potencial para controle a longo prazo do câncer metastático. É frequentemente observado em cânceres em estágio 4 que respondem ao tratamento, onde os medicamentos de imunoterapia podem melhorar a probabilidade de alcançar esse controle.

Diferentes tipos de câncer

Hoje, não existe uma cura única para o cancro porque o cancro não é apenas uma doença e cada caso individual é diferente.

Existem centenas de tipos diferentes de câncer. Estes variam desde os cancros de pele não melanoma altamente tratáveis ​​até ao raro e agressivo carcinoma de células de Merkel, um tipo de cancro de pele frequentemente fatal.

Mesmo quando dois cancros são do mesmo tipo de tecido, subtipo e estádio, ainda podem ter diferenças moleculares significativas que desempenham um papel nas opções e resultados do tratamento.

Farmacogenômica— saber como a composição genética de uma pessoa influencia a forma como ela responde aos medicamentos — ainda é uma área em evolução da ciência da medicina personalizada.

Além disso, as células cancerosas muitas vezes encontram maneiras de escapar dos tratamentos e do sistema imunológico.

O câncer será curado em 100 anos?
Como o câncer não é apenas uma doença única, é improvável que algum dia exista uma cura única para ele. Em vez disso, é provável que os tratamentos para cancros individuais evoluam, tornando possível que mais pessoas alcancem a remissão por períodos mais longos ou mesmo permanentes.

Quais características comuns os cânceres compartilham?

O câncer não é uma doença, mas os avanços científicos estão explorando algumas das semelhanças entre os diferentes tipos de câncer para tratá-los.

As células cancerígenas começam como células normais do corpo, o que as torna muito mais difíceis de tratar do que outros microrganismos. Mas as alterações que causam esta transformação, e os caminhos a elas associados, muitas vezes sobrepõem-se entre os tipos de cancro.

Aproximadamente 90% das mortes relacionadas ao câncer são devidas a metástases (cânceres originais que se espalham para outras partes do corpo). As maneiras pelas quais as células errantes se espalham para regiões às quais não pertencem são um tanto consistentes entre os tipos de tumor.

Por exemplo, as células cancerígenas muitas vezes perdem proteínas conhecidas como moléculas de adesão que fazem com que elas se agarrem às células próximas.Essa perda aumenta a probabilidade de as células se soltarem e viajarem através do sangue ou da linfa para outras partes do corpo.

Tratamentos Compartilhados

O medicamento de imunoterapia Opdivo (nivolumabe) e o medicamento terapêutico direcionado Vitrakvi (larotrectinib) baseiam-se nestas descobertas e, portanto, funcionam para mais de um tipo de cancro.

Opdivo (nivolumabe)

Este inibidor de checkpoint ajuda o sistema imunológico a ver e atacar as células cancerígenas. Está aprovado para:

• Câncer de pulmão metastático de células não pequenas e pequenas células
• Câncer de pele melanoma
• Câncer de fígado
• Linfoma de Hodgkin
• Câncer de cabeça e pescoço
• Câncer renal
• Certas formas de câncer colorretal ou esofágico

Vitrakvi (larotrectinibe)

Este medicamento de terapia direcionada funciona em algumas pessoas com câncer cujo teste é positivo para uma alteração genética chamada fusão genética do receptor neutrófico quinase (NTRK). Pode ser usado para tratar pessoas com:

• Tumores das glândulas salivares
• Sarcomas
• Câncer de tireóide
• Câncer de cólon
• Câncer de pulmão

O que torna o câncer difícil de curar?

O câncer está em constante evolução, resistindo aos tratamentos e apresentando desafios únicos, dificultando o progresso em direção à cura.

Mudança de Câncer

Há uma tendência de pensar no câncer como um clone imutável de células anormais, mas esse não é o caso. As células cancerígenas estão continuamente mudando e adquirindo novas mutações.

Estas novas mutações podem dar origem a novas características do cancro, tais como a capacidade de se espalhar mais livremente. Também ocorrem alterações celulares não genéticas no comportamento celular, chamadas alterações epigenéticas.

Resistência

Mudanças nas células cancerígenas significam que um tumor que inicialmente respondeu ao tratamento encontrou maneiras de resistir aos medicamentos contra o câncer e continuar a crescer.

Uma quantidade significativa de pesquisas sobre o câncer está focada na via de crescimento de tumores específicos para identificar outros locais alvo para interromper o seu crescimento.

Muitas terapias direcionadas são capazes de controlar o crescimento de um tumor por um tempo antes que a resistência se desenvolva. Em alguns casos, estão disponíveis medicamentos de última geração que permitem às pessoas ficar à frente desta resistência, mas os tumores muitas vezes mudam novamente.

A resistência também pode transformar um tumor num subtipo de cancro completamente diferente. Por exemplo, alguns cancros do pulmão de células não pequenas positivos para EGFR podem transformar-se em cancro do pulmão de células pequenas, um tipo de cancro muito mais difícil de tratar.

Ajuda para recrutar câncer

As células cancerígenas muitas vezes se escondem e se adaptam enquanto contam com a ajuda de células normais ao seu redor.

Estas células próximas, como fibroblastos e macrófagos, podem ser persuadidas a ajudar um tumor a crescer através do crescimento dos vasos sanguíneos (angiogénese) que alimentam o tumor ou suprimem o sistema imunitário.

Suas secreções não podem ser estudadas em laboratório, complicando ainda mais a capacidade dos pesquisadores de compreendê-las.

Heterogeneidade de Tumores

Nem todas as células cancerígenas são iguais ao mesmo tempo. Eles mudam continuamente a forma como se comportam e se adaptam em diferentes partes de um tumor. Isso é chamadoheterogeneidade.

Devido a estas alterações, uma parte de um tumor pode ser sensível a um tratamento, enquanto outra parte do tumor (ou uma metástase) pode ser resistente.

Equilíbrio: Eficácia vs. Toxicidade

Tratar o câncer significa estabelecer um equilíbrio entre o que é eficaz e seus efeitos colaterais. Este equilíbrio é visível quando se adicionam medicamentos imunoterápicos contra o câncer a um plano de tratamento do câncer.

O sistema imunológico requer um equilíbrio entre ser excessivamente ativo e atacar os próprios tecidos do corpo, e ser subativo, de modo que os tumores cresçam sem controle.

Os efeitos colaterais mais comuns dos medicamentos de imunoterapia incluem distúrbios inflamatórios, enquanto, reciprocamente, alguns medicamentos para doenças inflamatórias podem aumentar o risco de câncer.

A quimioterapia, embora faça parte do tratamento, pode levar a futuros cancros.Da mesma forma, a radioterapia pode aumentar o risco de câncer secundário.

Limitações de pesquisa

A maioria dos medicamentos contra o câncer são estudados primeiro em laboratório e em estudos com animais. O que funciona em uma placa de laboratório (in vitro) nem sempre se traduz em eficácia no corpo humano (in vivo).

De acordo com uma revisão de 2018, acredita-se que cerca de 90% dos medicamentos contra o câncer que parecem ser eficazes em estudos de laboratório não funcionam quando estudados em humanos em ensaios clínicos.

O custo da pesquisa também é um fator de influência que não pode ser ignorado.

Qual é o câncer mais difícil de curar?
O câncer de pâncreas é considerado um dos cânceres mais difíceis de tratar. Isso ocorre porque é difícil de detectar precocemente e muitas vezes é diagnosticado no quarto estágio, quando o tratamento é mais desafiador. Também está em um local de difícil acesso, o que dificulta sua remoção cirúrgica ou tratamento com quimioterapia. A taxa de sobrevivência em cinco anos para pessoas com esse tipo de câncer é de apenas 13%. O câncer de pâncreas é responsável por cerca de 8,5% de todas as mortes por câncer nos Estados Unidos.

Tratamentos e avanços em direção à cura

O progresso na cura do cancro pode parecer lento, mas vários avanços no diagnóstico e tratamento do cancro estão a mudar os cuidados oncológicos.

Terapias direcionadas

As terapias direcionadas, embora não sejam uma cura, às vezes podem controlar o câncer por um período significativo de tempo. Glivec (imatinibe), usado para tratar leucemia e alguns outros tipos de câncer, é um bom exemplo.

Com medicamentos de segunda e terceira geração para alguns tipos de cancro, algumas pessoas – pelo menos durante algum tempo – controlam o seu cancro como uma doença crónica, tal como a hipertensão arterial ou a diabetes.

A capacidade de identificar mutações e rearranjos genéticos está se expandindo. Testes como o sequenciamento de próxima geração permitem que os profissionais de saúde examinem muitas alterações genéticas que podem ser tratáveis.

Imunoterapia

Às vezes, uma pessoa pode experimentar a remissão espontânea do câncer, mesmo um câncer avançado. Pensa-se agora que o sistema imunológico pode combater o câncer em alguns casos.

O sistema imunológico sabe como combater o câncer com células poderosas, como as células T. Infelizmente, as células cancerosas descobriram a capacidade de suprimir a resposta imunológica para que as células cancerígenas possam crescer sem controle. Os medicamentos de imunoterapia funcionam para fortalecer o sistema imunológico.

Medicamentos de imunoterapia conhecidos comoinibidores de ponto de verificaçãotornar as células cancerígenas visíveis ao sistema imunológico. Esses medicamentos podem resultar em respostas duradouras em cânceres avançados como o melanoma, mas não funcionam para todos. Pesquisas futuras poderão encontrar maneiras pelas quais mais pessoas responderão.

Uma descoberta notável é que a diversidade de bactérias intestinais (o microbioma intestinal) está relacionada com o funcionamento dos inibidores de checkpoint.É necessária investigação sobre formas de aumentar a diversidade do microbioma intestinal para ver se estes medicamentos podem ser eficazes para mais pessoas.

Terapia Adjunta
A imunoterapia em combinação com a radioterapia pode, às vezes, melhorar o controle devido ao efeito abscopal. A morte celular por radiação ativa células imunológicas que então atacam células tumorais longe do local onde a radiação foi aplicada. Estas terapias combinadas com uma terapia adicional ou adjuvante podem melhorar os resultados.

Nanotecnologia

A nanotecnologia é uma forma de detectar e tratar o câncer em nível molecular usando dispositivos em nanoescala. Estas são muito pequenas, entre 100 e 10.000 vezes menores que uma célula humana.

Os cientistas esperam que um dia estes pequenos dispositivos sejam usados ​​para detectar o cancro na fase mais precoce possível. Dispositivos em nanoescala também podem ser usados ​​para fornecer terapias direcionadas diretamente às células cancerígenas e para ajudar a orientar os cirurgiões durante a remoção do tumor.

Vacinas contra o câncer

A mesma tecnologia de mRNA usada para criar as vacinas contra a COVID-19 também está sendo testada para o tratamento do câncer. Uma vacina de mRNA contra o câncer poderia ter como alvo proteínas específicas encontradas nas células cancerígenas e ser individualizada para o tipo específico de câncer de uma pessoa.

Em teoria, estas vacinas serão capazes de ajudar o sistema imunitário a aprender a reconhecer as células cancerígenas como invasoras para que possam ser eliminadas.Esta tecnologia tem sido utilizada em ensaios clínicos com resultados mistos e por vezes decepcionantes.

Mais de 20 vacinas baseadas em mRNA entraram em ensaios clínicos até 2021, com alguns resultados promissores no tratamento de tumores sólidos.

Tratamento de Oligometástases

Às vezes, um câncer metastático pode ser razoavelmente controlado pelo tratamento, mas uma nova metástase começa ou continua a crescer (um tumor “desonesto”).

O tratamento dessas áreas com métodos como a radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) com intenção curativa pode, às vezes, erradicar esses tumores nocivos, permitindo que o câncer seja novamente controlado.

Perspectivas futuras para a cura do câncer

Existem muitas abordagens já disponíveis e em desenvolvimento que prometem melhorar o tratamento do cancro e talvez, um dia, uma cura. Por exemplo, algumas pessoas respondem particularmente bem a certos tratamentos.

Os pesquisadores querem saber por que uma pessoa rara pode responder a um tratamento. Um exemplo é oInibidor de EGFR Iressa (gefitinibe), que foi limitado há 20 anos apenas a pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas que responderam bem.

A evolução da compreensão do papel das mutações do EGFR em alguns cancros do pulmão (entre 10% e 20% dos cancros do pulmão de células não pequenas) levou à expansão da aprovação do medicamento em 2015, para pessoas com alterações específicas relacionadas com o EGFR.

Embora dois tipos principais de alterações do EGFR representem 85% das identificadas, os investigadores continuam a trabalhar em tipos mais raros, como as mutações de inserção do exão 20 do EGFR.

Outras prioridades de investigação que podem mudar a forma como a “cura do cancro” é entendida incluem:

• Compreender a recorrência, ou como e por que o câncer volta
• Compreender as metástases, que podem levar a novos tratamentos como os bifosfonatos no cancro da mama
• Biópsias líquidas, que podem oferecer novos insights sobre a resistência tumoral

Novas descobertas genéticas também podem levar à prevenção ou detecção precoce de cancros, bem como a opções de tratamento. Estudos de associação de todo o genoma são estudos que analisam pessoas com e sem doença e, em seguida, procuram alterações (chamadas polimorfismos de nucleotídeo único) em todo o genoma que possam estar associadas à doença.

E quanto ao CRISPR?
A edição genética (CRISPR-Cas9) certamente está avançando na ciência que poderia ajudar nos tratamentos, mas é improvável que a edição genética por si só possa ser uma cura num futuro próximo. Mais potencial poderia ser visto no uso de CRISPR para editar células do sistema imunológico para melhor combater o câncer, como acontece com estratégias como a imunoterapia CAR-T.