Por que a negação de serviço acontece com medicamentos para DII e o que fazer a respeito

É um problema comum para pessoas que vivem com doença inflamatória intestinal (DII): um gastroenterologista prescreve um medicamento, mas a seguradora se recusa a cobri-lo. Isso geralmente é chamado de negação de serviço.

Uma negação de serviço pode ser apelada, mas exige que o paciente e/ou seu médico tomem medidas para fazê-lo.É importante entender por que podem ocorrer recusas e o que médicos e pacientes podem fazer para recorrer da decisão. 

Por que a negação acontece

Em certos casos, uma seguradora pode recusar-se a cobrir o custo de um determinado medicamento prescrito a um paciente para tratar a doença de Crohn ou a colite ulcerosa.

Os produtos biológicos são a última classe de medicamentos aprovados para tratar a DII. Produtos biológicos são medicamentos feitos de organismos vivos e tendem a ser mais caros do que outras classes de medicamentos.

Alguns medicamentos aprovados para o tratamento da DII ainda podem estar cobertos por patente, o que significa que existe apenas uma versão (o originador) do medicamento disponível. À medida que as patentes de alguns medicamentos biológicos expiram, outras versões, chamadas biossimilares, estão se tornando disponíveis. No entanto, os biossimilares ainda são novos no mercado e pode ou não haver poupanças de custos associadas a eles.

Os planos de saúde podem recusar-se a cobrir o custo de um medicamento, mesmo quando este é prescrito por um médico. A seguradora pode voltar ao médico com uma recomendação para iniciar um medicamento ou medicamento biológico diferente.

No entanto, os medicamentos para DII nem sempre são intercambiáveis. Eles têm mecanismos de ação diferentes e são administrados de maneiras diferentes. Como existem agora vários tipos de produtos biológicos disponíveis, os pacientes e os médicos têm uma escolha disponível em termos desses medicamentos.

Muitas vezes, o paciente e o médico trabalham juntos para encontrar o produto biológico certo que atenda às necessidades do paciente, não apenas para sua doença, mas também para seu estilo de vida e sua capacidade de receber a medicação (como por infusão ou injeção).

Se a cobertura do plano de saúde do paciente for negada a um tipo de medicamento, outro tipo de medicamento poderá ser recomendado em seu lugar. Muitas vezes, o que se recomenda é um tratamento menos dispendioso. A prática das companhias de seguros de recomendar uma opção menos dispendiosa antes de tentar uma mais cara é chamada de “falhar primeiro” ou “terapia passo a passo”.

Terapia por etapas

A terapia escalonada é uma prática na qual um plano de saúde recomenda que um determinado medicamento seja experimentado antes que um medicamento diferente (e geralmente mais caro) possa ser coberto pelo plano.

No espaço da DII, isso pode significar tentar controlar os sintomas com um medicamento de molécula pequena antes que um produto biológico possa ser usado. O paciente primeiro precisaria experimentar a pequena molécula e depois não se sentiria melhor antes que o outro medicamento fosse aprovado e coberto pelo plano de saúde.

Os grupos de defesa dos pacientes não são a favor da terapia escalonada no espaço das DII porque não é considerada uma prática favorável ao paciente. Em alguns casos, os pacientes podem piorar com a medicação de baixo custo antes que a opção inicialmente recomendada pelo médico seja coberta.

Isto pode significar não apenas um aumento nos sintomas, mas também em potenciais complicações e, portanto, nos custos. Um estudo de 2017 publicado na revistaDoenças inflamatórias intestinaismostraram que quase todas as companhias de seguros não seguem as diretrizes de gestão de DII estabelecidas pela American Gastroenterological Association ao criarem suas políticas sobre aprovações de medicamentos.

Quando um médico não concorda com a terapia escalonada para seu paciente, ele pode recorrer ao plano de saúde do paciente.

A maioria dos estados promulgou legislação que ajuda pacientes e médicos no processo de apelação. Na maioria dos casos, o que isto significa é que os planos de saúde devem abordar os apelos à terapia escalonada dentro de alguns dias (os detalhes variam de acordo com o estado) e devem ignorar a exigência da terapia escalonada se o médico fornecer detalhes sobre por que o medicamento de baixo custo é contra-indicado ou não funcionará para este paciente.

É importante observar que as leis estaduais de seguro não se aplicam a planos de saúde autossegurados, e a maioria das pessoas com seguro saúde patrocinado pelo empregador nos EUA está inscrita em planos autossegurados.Recursos de terapia escalonada ainda podem ser submetidos a esses planos, mas eles não precisam obedecer às regras que se aplicam aos planos regulamentados pelo estado.

O que os médicos podem fazer

Os médicos relatam que gastam uma parte significativa do seu tempo com a papelada.Para gastroenterologistas que atendem pacientes com DII, o processo de apelação de medicamentos pode ser incluído no tempo gasto com a papelada.

Para apelar para uma seguradora, um médico pode não apenas ser obrigado a registrar uma solicitação por escrito, mas também a receber um telefonema. Isso geralmente é chamado de revisão “ponto a ponto”. O que significa é que o gastroenterologista discute a necessidade do medicamento prescrito com o médico da seguradora, geralmente um diretor médico. O diretor médico pode ter formação em qualquer especialidade, não necessariamente em gastroenterologia.

Discutir a necessidade do paciente de uma terapia específica com o diretor médico, além de preencher qualquer papelada necessária, pode ajudar a anular a negação de serviço. Infelizmente, isso pode consumir muito tempo e os médicos muitas vezes carregam o fardo da perda de produtividade nesse processo.

O que os pacientes podem fazer

Os pacientes também podem recorrer das decisões tomadas pelos planos de saúde. Na maioria dos casos, fazer com que a equipe médica trabalhe no recurso fará mais sentido e resultará na resposta mais rápida. Os pacientes podem, no entanto, apresentar um recurso por escrito. Isso pode significar preencher a papelada determinada pelo plano de saúde.

De acordo com o Affordable Care Act, os pacientes que possuem planos de saúde não adquiridos têm garantido o direito a um recurso interno (submetido diretamente ao plano de saúde) e, se não tiver êxito, a uma revisão externa facilitada por um terceiro independente.

A negação de serviço é frequentemente descrita em uma carta escrita enviada ao paciente. Essa carta também descreverá o processo de apelação e a documentação que precisa ser apresentada. Os pacientes também podem ligar para o número indicado no verso do cartão do seguro e perguntar sobre o processo de recurso. 

É por isso que é importante manter anotações de cada consulta médica e ligação para a seguradora. Estas notas serão extremamente úteis na comunicação com os pagadores sobre por que um medicamento deve ser aprovado. Algumas das coisas que serão úteis incluem os nomes e as datas em que os medicamentos anteriores foram experimentados e por que um gastroenterologista prescreveu o novo medicamento.

Se o plano de saúde for regulamentado pelo estado, há uma boa chance de que o estado tenha regras em vigor sobre quanto tempo o plano de saúde pode levar para revisar o recurso da terapia escalonada e responder.

Caso este recurso, denominado “recurso interno”, seja reprovado, poderá ser solicitada uma revisão externa. Uma revisão externa significa entrar em contato com o escritório do Comissário de Seguros do estado (na maioria dos estados) ou com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos do governo federal e solicitar uma revisão. CMS.gov possui uma lista de estados que conduzem um processo de revisão de apelações externas.

Os pacientes podem solicitar uma avaliação externa ou também pode ser realizada por um médico ou outro membro da equipe de saúde. Em alguns casos, pode haver uma taxa (não superior a US$ 25) para uma revisão externa.