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A resposta rápida (para que você possa agir agora)
- A razão mais comum para fezes aquosas crônicas após a ileocecectomia é a diarreia por ácidos biliares – os ácidos biliares vazam para o cólon porque o íleo terminal removido não consegue mais reabsorvê-los com eficiência. Os ácidos biliares atraem água para o cólon e estimulam a secreção, causando fezes frequentes e urgentes. Isto está bem descrito após a doença de Crohn ileal e após ressecção ileal ou ileocecal.[1]
- Dois outros contribuintes frequentes são o supercrescimento bacteriano no intestino delgado (mais provável quando a válvula ileocecal foi removida) e intolerâncias alimentares reveladas durante a recuperação.[2]
- O que funciona melhor, rápido: refeições com baixo teor de gordura, fibra solúvel nos momentos certos e ligantes de ácidos biliares (colestiramina ou colesevelam) quando há suspeita ou confirmação de diarreia por ácidos biliares. As orientações atuais da sociedade sugerem testar a diarreia por ácidos biliares na diarreia crónica e tratar com sequestrantes de ácidos biliares quando positivo – ou empiricamente quando o teste não estiver disponível.[3]
- Fique de olho na vitamina B12 (absorvida no íleo terminal). O risco aumenta à medida que aumenta o comprimento do íleo removido, mas pequenas ressecções abaixo de ~20 cm raramente causam deficiência de vitamina B12; ressecções acima de ~60 cm tornam a deficiência mais provável.[4]
Por que a ileocecectomia causa diarreia: a fisiologia em linguagem simples
Diarréia por ácidos biliares (o principal fator)
O íleo terminal normalmente reabsorve cerca de 95% dos ácidos biliares para que o fígado possa reutilizá-los. Quando o íleo terminal é removido ou inflamado, mais ácidos biliares chegam ao cólon. Lá, eles agem como um laxante: puxam água e aceleram a motilidade, criando fezes aquosas e urgentes – especialmente após as refeições, quando a bile é liberada. Várias revisões identificam a diarreia por ácidos biliares como a principal causa de diarreia pós-ressecção ileal.[5]
Como testamos (quando disponível):
- Varredura de retenção SeHCAT (baixa retenção de 7 dias sugere má absorção de ácidos biliares).
- Exames de sangue, como 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona (C4) sérica (alto quando a produção de ácidos biliares aumenta) e fator de crescimento de fibroblastos 19 (geralmente baixo).
As directrizes e revisões endossam estas ferramentas, com tratamento utilizando sequestrantes de ácidos biliares quando positivo – ou terapia empírica em locais sem acesso a testes.[6]
Perda da válvula ileocecal e supercrescimento bacteriano no intestino delgado
A válvula ileocecal é uma porta unidirecional que impede que as bactérias do cólon voltem para o intestino delgado. Removê-lo aumenta o risco de crescimento bacteriano, o que pode piorar a diarreia, gases e inchaço. Revisões clássicas e modernas destacam a perda da válvula ileocecal como um risco de supercrescimento bacteriano no intestino delgado.[7]
Trânsito mais rápido e motilidade alterada após a cirurgia
As ressecções do lado direito podem acelerar temporariamente o trânsito, reduzindo o tempo de contato para absorção. Adicione inflamação pós-operatória, antibióticos e mudanças na dieta, e as fezes geralmente ficam mais soltas nas primeiras semanas – mesmo sem uma grande perda ileal. A recorrência da doença após cirurgia ileocólica também pode apresentar diarreia, portanto alterações persistentes merecem revisão.[8]
Má absorção de nutrientes – especialmente vitamina B12 (ressecções ileais mais longas)
A vitamina B12 liga-se ao fator intrínseco e é absorvida no íleo terminal. Os dados mostram risco mínimo abaixo de ~20 cm ressecados e risco crescente à medida que as ressecções atingem ou excedem 60 cm. Isto informa um plano sensato: verificar B12 no início do estudo e novamente aos 3-6 meses (e anualmente se um segmento ileal longo tiver sido removido).[9]
Como diferenciar a diarreia por ácidos biliares de outras causas (sem suposições)
Pistas para diarreia por ácidos biliares após ileocecectomia:
- Fezes aquosas e urgentes, muitas vezes logo após as refeições (pós-prandial).
- Sem sangue ou febre, e os sintomas melhoram com um aglutinante de ácidos biliares ou quando as refeições têm baixo teor de gordura.
- Duração além das primeiras semanas pós-operatórias, muitas vezes estável ou flutuante, em vez de aleatória no dia a dia.
- Confirmado por SeHCAT, C4 sérico ou simplesmente resposta a um sequestrante de ácido biliar quando o teste não estiver disponível.[10]
Pistas para supercrescimento bacteriano no intestino delgado:
- Mais inchaço, excesso de gases, possível fadiga e fezes que variam de moles a moles.
- História de ressecção da válvula ileocecal, estenoses ou segmentos lentos.
- Pode responder a um ciclo de antibióticos não absorvíveis; o diagnóstico pode envolver testes respiratórios, mas o julgamento clínico é fundamental.[11]
Pistas para intolerância à lactose ou carboidratos:
- Fezes mais moles 2–8 horas após leite/sorvete ou alimentos ricos em FODMAP; resolve com uma remoção experimental.
Pistas para recorrência da doença de Crohn ou outra patologia:
- Dor abdominal, perda de peso, marcadores inflamatórios ou sangue nas fezes; precisa de revisão gastroenterológica e, às vezes, de exames de imagem ou colonoscopia.[3]
O que realmente funciona (classificado por velocidade e evidência)
1) Diminua o “empurrão” do ácido biliar no cólon
- O padrão de baixo teor de gordura de curto prazo (por exemplo, 20-30% de calorias provenientes de gordura) reduz a secreção biliar por refeição e muitas vezes diminui a urgência – particularmente útil ao iniciar medicamentos. Revisões e orientações de especialistas apoiam a dieta como um complemento útil.
- A fibra solúvel (por exemplo, casca de psyllium) nas refeições liga os ácidos biliares e engrossa as fezes. Comece com ½–1 colher de chá em água com duas refeições, ajuste a cada 3–4 dias. A orientação nutricional para diarreia por ácidos biliares destaca a utilidade da fibra solúvel em adição, e não em vez da medicação, quando necessário.
2) Usar medicamentos que se liguem aos ácidos biliares (primeira linha quando a diarreia por ácidos biliares for provável ou comprovada)
- Colestiramina ou colestipol: ligam-se aos ácidos biliares na luz intestinal; melhor tomado antes das refeições. Séries e orientações do mundo real mostram um controle significativo dos sintomas, embora o sabor e o inchaço limitem o uso em alguns.[4]
- Colesevelam: comprimido mais recente, geralmente mais bem tolerado; um estudo randomizado, duplo-cego de fase 4 demonstrou superioridade em relação ao placebo para diarreia por ácidos biliares diagnosticada com C4 sérico elevado, com sinais de suporte para doença definida por SeHCAT.[5]
Como conversar sobre a dosagem com seu médico: o início típico é colestiramina 4 g uma vez ao dia (titular para 1–3 vezes ao dia conforme necessário) ou colesevelam 1,875 g duas vezes ao dia; o tempo e as interações medicamentosas são importantes (separe os outros medicamentos por pelo menos 4 horas com colestiramina). Os resumos de evidências do NICE descrevem os sequestrantes disponíveis e considerações práticas.[4]
3) Trate o supercrescimento bacteriano do intestino delgado se houver suspeita
Se a soltura das fezes coexistir com distensão abdominal, gases e histórico de remoção da válvula ileocecal, seu médico poderá testar um antibiótico não absorvível (por exemplo, rifaximina) e reavaliar. Revisões clássicas identificam a perda da válvula ileocecal como fator de risco; resumos modernos descrevem a fisiopatologia e os limites diagnósticos.[10]
4) Fortalecer o quadro: hidratação, eletrólitos e progressão suave da fibra
- Substitua as perdas de fluidos por fluidos do tipo reidratação oral, especialmente durante uma crise.
- Reconstrua gradualmente as fibras tolerantes (comece com aveia, banana, batata, arroz branco e depois diversifique).
- A cafeína e o álcool podem acelerar o trânsito; considere fazer uma pausa durante as crises.
5) Confirme o diagnóstico quando os sintomas persistirem
As principais sociedades recomendam testes para diarreia por ácidos biliares na diarreia crónica, em vez de rotular todas as pessoas como “intestino irritável”. Quando disponível, SeHCAT ou C4 sérico ajudam a direcionar a terapia; em muitas regiões, um ensaio terapêutico com um aglutinante de ácidos biliares é aceito quando o teste não está disponível.[3]
Um plano prático de 2 semanas (você pode começar agora)
Dias 1–3:
- Mude para refeições menores e com baixo teor de gordura (proteínas + amido + vegetais cozidos; limite alimentos fritos, natas e molhos com alto teor de gordura).
- Adicione psyllium com duas refeições (½–1 colher de chá).
- Se houver forte suspeita de diarreia por ácidos biliares (ressecção ileal, fezes aquosas urgentes após as refeições), pergunte ao seu médico sobre o início de um sequestrante de ácidos biliares. Muitos médicos testarão colestiramina ou colesevelam quando o teste não estiver imediatamente disponível.[4]
Dias 4–10:
- Ajuste o psyllium para cima ou para baixo para atingir fezes “moles” uma ou duas vezes ao dia.
- Continue o padrão de baixo teor de gordura; distribuir a gordura uniformemente (uma pequena quantidade em cada refeição é melhor do que uma refeição rica em gordura).
- Se o inchaço/gases predominar ou se você não tiver um segmento ileal mais válvula, discuta a avaliação do supercrescimento bacteriano no intestino delgado ou um ensaio de tratamento.
Dias 11–14:
- Se as fezes estiverem assentando, comece a expandir cuidadosamente sua dieta (adicione vegetais tenros, frutas descascadas e, em seguida, itens crus modestos).
- Se não estiver melhorando, peça testes de diagnóstico (SeHCAT, C4 sérico) ou uma mudança de medicação (por exemplo, mudar de colestiramina para colesevelam para melhor tolerância).[8]
E quanto à vitamina B12, ferro e vitaminas lipossolúveis?
- Vitamina B12:ressecções curtas abaixo de 20 cm raramente causam deficiência; além de ~60 cm, o risco aumenta. Um nível de referência e uma nova verificação de 3 a 6 meses (e depois anualmente se um segmento mais longo tiver sido removido) são razoáveis. Altas doses orais de vitamina B12 funcionam para muitos; alguns precisam de injeções.[6]
- Ferro e vitamina D:verifique se você tem fadiga ou inflamação contínua; muitas pessoas com doença inflamatória intestinal necessitam de monitoramento periódico. A orientação prática do paciente a partir dos fundamentos da doença também enfatiza a conscientização sobre a vitamina B12 após ressecções ileais.[11]
Quando consultar seu cirurgião ou gastroenterologista (sinais de alerta)
- Febre, sangue nas fezes, fezes muito escuras ou alcatroadas ou perda de peso não intencional.
- Suores noturnos, dor persistente no quadrante inferior direito ou sinais que correspondem à recorrência da doença de Crohn.
- Desidratação grave, tontura ou incapacidade de reter líquidos.
- Novos efeitos colaterais de medicamentos (constipação, distensão abdominal, agravamento de náuseas) após iniciar um aglutinante de ácidos biliares – ajustes de dose ou mudança para colesevelam geralmente ajudam.[4]
Perguntas frequentes
Essa diarréia algum dia irá embora?
Para muitas pessoas, sim. À medida que a inflamação diminui e a dieta se normaliza, as fezes geralmente melhoram. Se o envolvimento do íleo terminal for significativo, você poderá sempre ter tendência a ter fezes moles com refeições ricas em gordura – mas isso geralmente é bem controlado com dieta e sequestrantes de ácidos biliares.[1]
É seguro tomar aglutinantes de ácidos biliares por um longo prazo?
Sim, para a maioria das pessoas. Eles permanecem no intestino e não são absorvidos. Eles podem se ligar a outros medicamentos e vitaminas lipossolúveis, portanto, separe a dosagem e pergunte sobre o monitoramento de vitaminas se precisar de doses altas e contínuas. A forma de comprimido de colesevelam é frequentemente melhor tolerada do que a colestiramina em pó, e dados randomizados recentes apoiam sua eficácia.[5]
Preciso de um exame SeHCAT ou podemos apenas tentar o tratamento?
As diretrizes sugerem testes sempre que disponíveis, porque podem prever a resposta e orientar a dosagem; mas muitas regiões não possuem SeHCAT. Nesse caso, um ensaio empírico com um sequestrante de ácidos biliares é uma prática comum. O soro C4 é uma alternativa sanguínea em alguns centros.
Isso poderia ser síndrome do intestino irritável?
Poderia, mas uma parcela significativa de pessoas rotuladas com síndrome do intestino irritável, na verdade, tem diarreia por ácidos biliares. As sociedades agora recomendam testes para diarreia por ácidos biliares na diarreia crônica, especialmente após cirurgia ileal.[3]
E se eu não tolerar a colestiramina?
Discuta os comprimidos de colesevelam; eles geralmente são mais bem tolerados e apresentam evidências de ensaios randomizados para diarreia por ácidos biliares. Alguns centros também usam colestipol.[5]
O resultado final
- Após a ileocecectomia, a diarreia por ácidos biliares é a principal causa tratável de fezes aquosas crônicas; o supercrescimento bacteriano no intestino delgado e os gatilhos dietéticos podem contribuir.[1]
- O caminho mais rápido para o alívio combina refeições com baixo teor de gordura, fibras solúveis nas refeições e, quando apropriado, sequestrantes de ácidos biliares. Se os sintomas persistirem, solicite o teste SeHCAT ou C4 sérico ou tente um aglutinante diferente.[8]
- Não se esqueça do monitoramento da vitamina B12 (o risco aumenta com ressecções ileais mais longas).[6]
- Sinais de alerta ou falta de melhoria merecem um plano personalizado com sua equipe de gastroenterologia.
Referências:
- Camilleri M. Diarréia por ácidos biliares: prevalência, mecanismos e terapia. Revisão de Clin Gastroenterol Hepatol.PMC
- Dukowicz AC, et al. Supercrescimento bacteriano no intestino delgado – o risco aumenta após a ressecção da válvula ileocecal. Curr Gastroenterol Rep.PMC
- Associação Americana de Gastroenterologia. Diretriz: avaliar diarréia crônica para diarréia por ácidos biliares e outras causas.Associação Americana de Gastroenterologia
- Resumo de evidências NICE. Má absorção de ácidos biliares – eficácia e alternativas do colesevelam.LEGAL
- Borup C, et al. Colesevelam superior ao placebo para diarreia por ácidos biliares (RCT de fase 4). Lanceta Gastroenterol Hepatol.A Lanceta
- Duerksen DR, et al. Má absorção de vitamina B12 incomum em ressecções ileais
